T.C.

SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI

Genel Sağlık Genel Müdürlüğü

 

GENELGE

2012/31(*)

Tarih   : 22.08.2012

Konu: Hasta Tarafından Temin Edilen Tıbbi Malzeme Bedellerinin Geri Ödeme İşlemleri

 

Kurumumuz sigortalı ve hak sahiplerinin kullanmasına lüzum görülen ve hasta tarafından temin edilen tıbbi malzeme bedellerinin geri ödeme işlemlerine ilişkin Sosyal Güvenlik İl Müdürlükleri arasında uygulama birliği ve standart sağlanması amacıyla esas alınacak usul ve esaslar aşağıda açıklanmış olup, uygulamaların aşağıda belirtilen şekilde yapılması gerekmektedir.

A. GENEL KURALLAR

1. Başvuru

(1) Tıbbi malzeme şahıs ödemeleri başvuruları Sosyal Güvenlik İl Müdürlükleri’ne yapılır. Başvuru, sigortalı/hak sahibi veya yakını tarafından şahsen yapılmalıdır. Genel Sağlık Sigortası’ndan yararlanan kişilerce bedelleri karşılanan tıbbi malzeme giderlerinin geri ödenmesine yönelik müracaatlar Kurumun tüm taşra birimlerine yapılabilir. Ancak, iade kapsamındaki cihazların temini ilk başvuruyu kabul eden ve stok kontrolünü yapan taşra birimince yapılmak zorundadır.

(2) Sigortalı/hak sahibince bedelleri karşılanan tıbbi malzeme giderlerinin geri ödenmesine yönelik müracaatlarda, Kurumca belirlenen fatura ve eki belgeler ilgili taşra birimine ibraz edilmek zorundadır.

2. Kanıtlayıcı Belge İbrazı

(1) Hasta tarafından temin edilen malzemeler ve iade kapsamındaki cihazların temini ve geri ödemesinin yapılabilmesi için gerekli olan kanıtlayıcı belgelerin asıllarının mücbir sebepler hariç olmak üzere ibrazı zorunludur. Ancak, mücbir sebeplere bağlı olarak asıllarının temin edilemediği hallerde onaylı suretleri de kabul edilebilir.

(2) Bu belgelerin “ASLI GİBİDİR” onayları Kurum tarafından yapılabileceği gibi İl Sağlık Müdürlüğü ve Sağlık Hizmet Sunucusu tarafından da yapılabilir. Ancak, İl Sağlık Müdürlüğü ve Sağlık Hizmet Sunucuları “ASLI GİBİDİR” onaylarını sadece kendi ilgili birimlerince düzenlenmiş olan belgelere yapabileceklerdir.

Örneğin; Ismarlama ortez/protez ve işitme cihazı satış ve uygulaması yapan merkezlerin, İl Sağlık Müdürlüğü tarafından verilen işyeri açılış belgesi ile mesul müdür belgesinin aslı gibidir onaylı örneklerini ibraz etmeleri zorunludur. Söz konusu aslı gibidir onayları İl Sağlık Müdürlüklerince verilebileceği gibi aslı ibraz edilmek suretiyle Kurumca da yapılabilecektir.

(3) “ASLI GİBİDİR” onayı; Sağlık Hizmet Sunucularında, Sağlık Hizmet Sunucusu yetkilisi veya görevlendireceği personeller, Kurumda ise Kurum yetkilisi veya görevlendireceği personeller tarafından yapılır.

(4) Verilen onayda, onaylayan ilgili birim yetkilisinin adı, soyadı, unvanı, imzası, onay tarihi ve resmi mühür bulunmalıdır.

(5) Ancak tıbbi malzeme faturalarının aslının kaybolma, yırtılma, yanma gibi sebeplerle ibraz edilememesi halinde; “ASLI GİBİDİR” onayı, fatura suretinde belirtilen tutar ilgili yıla ait Parasal Sınırlar Tebliğinde belirtilen tutarların altında ise il müdürlüğü tarafından, üstünde ise noter tarafından onaylı fatura örnekleri kabul edilerek yapılacaktır.

(6) Fatura aslının bu maddede belirtilen sebeplerle temin edilemediği durumda “ASLI GİBİDİR” onayları il müdürlükleri tarafından;

- Faturayı kesen firma tarafından fatura aslının temin edilememe gerekçesinin belirtildiği,

- Islak imza ve firma kaşesinin bulunduğu,

- Asıl faturanın ikinci nüshasının olduğunu belirten ibarenin bulunduğu,

faturanın ikinci nüshasının fotokopisi üzerine yapılacaktır.

3. TİTUBB Kayıt Bildirim İşlemi

(1) TİTUBB kayıt bildirim işlemi tamamlanmamış tıbbi malzeme bedelleri Kurumca karşılanmayacaktır. Bedeli kurumca karşılanması talep edilen tıbbi malzemenin alım tarihinde TİTUBB kayıt bildirim işlemi tamamlanmış olmalıdır. Ancak, Sağlık Bakanlığı tarafından yayınlanan “Tıbbi Cihaz Yönetmeliği”, “Vücuda Yerleştirilebilir Aktif Tıbbi Cihazlar Yönetmeliği” ve “Vücut Dışında Kullanılan (İn Vitro) Tıbbi Tanı Cihazları Yönetmeliği” kapsamında yer almayan tıbbi malzemeler için ve SUT‟ ta belirtilen istisnai durumlarda (Hasta alt bezi ve çocuk alt bezi vb. gibi) TİTUBB kayıt bildirim işlemi tamamlanmış olma şartı aranmaz.

(2) Ismarlama üretilen cihazlarda, ilgili cihaz kayıt altına alınıncaya kadar, bedellerinin ödenmesinde TİTUBB kayıt bildirim işlemi tamamlanmış olma şartı aranmayacaktır. Ancak, söz konusu cihazın ısmarlama üretilen cihaz olduğu beyanı üretici/ithalatçısından alınacak ve nihai ısmarlama cihazın üretiminde kullanılan tıbbi cihazların ayrı ayrı TİTUBB kayıt/bildirimi ile ilgili gerekli sorgulamalar yapılacaktır. Ismarlama cihazın üretiminde kullanılan ve Tıbbi Cihaz Yönetmelikleri kapsamında olmayan (Örneğin, vücuda temas etmeyen kösele, perçin, yapıştırıcı, ip vs.) malzemelerin TİTUBB kayıt/bildirim işlemi tamamlanmış olma şartı aranmayacaktır.

4. Sağlık Raporları

(1) Bir defaya mahsus verilen tıbbi malzemeler; sağlık raporu geçerlilik süresi içerisinde 1 (bir) kez reçete edilebilen işitme cihazları, ortez/protezler gibi kişi kullanımına mahsus tıbbi malzemelerdir. Bu tür malzemeler için düzenlenen sağlık raporlarının geçerlilik süreleri SUT’ta belirtilen istisnalar dışında 2 (iki) aydır.

(2) Sürekli kullanılan tıbbi malzemeler; sağlık raporu geçerlilik süresi içerisinde tekrar reçete edilebilen hasta alt bezi, hidrofilik kendinden kayganlaştırıcılı sonda, şeker ölçüm çubukları gibi tıbbi malzemelerdir. Bu tür malzemeler için düzenlenen sağlık raporlarının geçerlilik süreleri SUT’ta belirtilen istisnalar dışında 2 (iki) yıldır.

(3) SUT hükümlerine göre, aktif iş yaşamını sürdürme/aktif çalışma/aktif hayat beklentisi olma koşulunun arandığı tıbbi malzeme geri ödeme işlemleri için düzenlenen sağlık raporlarında bu koşul/koşulların belirtilmesi gerekmektedir. Ancak, inceleyiciler ödemeye ilişkin belgelerin incelenmesi esnasında “Sigortalılık Tescil Ekranı”ndan sigortalı/hak sahibinin bu koşulları taşıyıp taşımadığını kontrol etmelidir.

(4) SUT uyarınca Kurum tarafından iade alınan cihazlara ilişkin düzenlenen Sağlık Kurulu Raporlarında, “iade cihazın temini için Kuruma müracaat edilmesi gerektiği” ifadesi bulunması gerekmektedir. Ancak, Kurumca iade alınan cihazların teminine ilişkin işlemlerde sağlık kurulu raporunda bu ibare bulunmayan sigortalı/hak sahiplerinin cihazı temin etmeksizin Kurum’a müracaat etmeleri halinde bu şart aranmayacaktır.

5. Reçete

(1) Bir defaya mahsus verilen tıbbi malzemelere ait reçetelerin, ilgili raporu veren sağlık hizmet sunucusu ve raporu düzenleyen doktorlardan biri tarafından düzenlenmiş olması gerekir.

(2) Sürekli kullanılan tıbbi malzemelere ait olan reçetelerin raporu düzenleyen sağlık tesisi veya doktoru tarafından düzenlenme şartı aranmaz.

6. Bakım Onarım

(1) İade kapsamındaki cihazların bakım/onarım işlemleri için cihazın verildiği il müdürlüğüne başvuru yapılır.

(2)Sigortalı/hak sahibi, kullanmakta olduğu ortez/protez ve Kurumca iade alınan cihazlarla ilgili bakım onarım gerektiren bir durumla karşılaştığında, Sosyal Güvenlik İl Müdürlüklerine başvuruda bulunur. Sigortalı/hak sahibi; tıbbi malzemenin garanti süresinin devam etmesi halinde satıcı firmaya, garanti süresinin dolması halinde ise teknik servise yönlendirilir. Malzemenin kullanım kurallarına uygun olarak kullanılmadığının hekim raporu veya teknik servisçe tespit edilmesi halinde, söz konusu malzemenin onarım masrafları Kurumca karşılanmaz. Teknik servisi bulunmayan il müdürlükleri teknik servis işlemlerini Kamu İhale Kanunu çerçevesinde teknik servis hizmetini satın alma yoluna giderek yaptırabilir.

7. İşitme Cihazları

(1) SUT 7.3.7 “İşitme Cihazları” başlıklı maddesinin 3. fıkrasında işitme cihazlarına ait özelliklerden „kanal sayısı‟ ibaresi ayar yapılabilecek ses frekans sayısını tanımlamaktadır.

Dijital işitme cihazlarına ilişkin diğer özellikler kanal sayısı ile ilişkilendirilemez.

(2) SUT 7.3.7 “İşitme Cihazları” başlıklı maddesinin 9. fıkrası (b) bendinde belirtilen “Hasta için gerekli görülen kanal sayısı, feedback yönetim, çift mikrofon ve FM sistem uyumlu olma gibi özellikler” yalnızca 18 yaş altı hastalar için düzenlenecek sağlık kurulu raporlarında belirtilecektir.

B. HASTA TARAFINDAN TEMİN EDİLEN TIBBİ MALZEME GERİ ÖDEME İŞLEMLERİNDE ÖDEMEYE ESAS BELGELER

Hasta tarafından temin edilen tıbbi malzemeler için geri ödemeye esas teşkil eden belgeler;

1. Şahıs ödemesi talep dilekçesi,

2. Sağlık raporu aslı (Uzman hekim raporu-Sağlık kurulu raporu) (Rapor takipli malzemeler için aslı gibidir onayı yapılmış örneği),

3. Reçete aslı,

4. Fatura aslı,

5. Barkod ve varsa “Tıbbi Cihaz Yönetmeliği”nde tanımlı etiket,

6. İş kazaları için, iş kazası tespit tutanağı veya vizite kağıdı,

7. Trafik kazaları için fatura eki belgeler,

8. Adli vakalar için adli vaka raporu,

9. Ortez-protez ve ısmarlama üretilen tıbbi malzemeler için, faturayı düzenleyen merkezin açılış izin belgesi ve sorumlu müdür belgesinin aslı gibidir onaylı örneği,

10. Kurumca iade alınan cihazlar için iade taahhütnamesi,

11. Kurumca iade alınan cihazlar için aslı gibidir onaylı bayilik belge fotokopisi,

12. Kurumca iade alınan cihazlar için aslı gibidir onaylı garanti belgesi fotokopisi,

13. Firma taahhütnamesi,

14. Yatarak tedavilerde sağlık kurumlarınca temini zorunlu tıbbi malzemelerin temin edilemeyerek şahsa aldırılması durumlarında şahsa ödeme yapılabilmesi için gerekli belgeler,

15. Öğrenci Belgesi,

16. Kurum mevzuatında fatura incelemelerine esas olarak istenileceği belirtilen diğer belgeler olup, geri ödemesi talep edilen tıbbi malzemenin türüne göre ilgili belgeler ibraz edilmelidir. Aşağıda bu belgelere ilişkin açıklamalara yer verilmiştir.

1. Şahıs Ödemesi Talep Dilekçesi

(1) Sigortalı/hak sahibi kimlik, adres ve hesap bilgilerini içeren dilekçeyi imzalayıp istenilen diğer belgelerle birlikte teslim etmelidir. Bu dilekçe Sigortalı/hak sahibi ya da yakını tarafından da getirilebilir. (EK-1)

2. Sağlık Raporu (Uzman Hekim Raporu-Sağlık Kurulu Raporu)

(1) Tıbbi malzemeler için düzenlenen sağlık raporlarında;

- Rapor ve reçetedeki kişi bilgileri aynı,

- Reçete tarihi ilgili raporun geçerlilik süresi içerisinde,

- Raporda yazılan tanı, reçetede yazılan malzeme ile uyumlu,

- Reçetede yazan malzeme ile raporda yazan malzeme aynı,

- Rapor üzerindeki malzeme miktarı ile reçete üzerindeki miktar uygun

olmalıdır.

(2) Miat takipli malzemeler ve ısmarlama üretilen malzemeler için sağlık raporunun aslının ibrazı zorunludur.

(3) Sürekli kullanım gerektiren tıbbi malzemeler için düzenlenen sağlık raporları ve birden fazla tıbbi malzeme içeren sağlık raporları için “ASLI GİBİDİR” onaylı rapor fotokopisinin ibrazı yeterlidir.

3. Reçete Aslı

(1) Reçete kişi, tarih, tanı, protokol numarası, doktor kaşe ve imzası, malzeme ismi ve malzeme miktarı bilgilerini içermelidir. Reçete, ilgili sağlık raporu ile uyumlu olmalıdır.

4. Fatura /Fatura Aslı

a) Süre

(1) Fatura ve reçete arasındaki süre Sağlık Uygulama Tebliği’nin 7.1.19 maddesine belirtilen sürelere uygunluğu yönünden kontrol edilecektir.

b) Faturanın Ön Yüzünde Bulunması Gerekenler

(1) Faturanın önyüzünde;

- Sigortalı veya hak sahibinin TC kimlik numarası,

- Sigortalı veya hak sahibinin adı-soyadı,

- Firma kaşe ve imzası,

- Tıbbi malzemenin ismi, küresel ürün numarası (barkod) ve varsa SUT kodu

yer almalıdır. Bunların yanında fatura, kapalı kesilmiş olmalıdır.

c) Fatura Üzerindeki Bilgiler

(1) Taraf bilgisi olan tıbbi malzemelerde, malzemenin vücudun hangi tarafında (sağ/sol) kullanıldığı fatura üzerinde belirtilmelidir.

(2) Fatura üzerindeki birim fiyat, malzeme adet ve genel toplam bilgilerinin doğrulukları kontrol edilir. KDV oranları, KDV Kanununun 28. maddesinin verdiği yetkiye dayanarak yayınlanan 2007/13033 sayılı Bakanlar Kurulu Kararnamesi’ne ekli listelerde belirlenmiştir. KDV Kanunun 17/4-snci maddesine göre “Özürlülerin eğitimleri, meslekleri, günlük yaşamları için özel olarak üretilmiş her türlü araç gereç ve özel bilgisayar programları” KDV’den istisna edilmiştir. Diğer taraftan söz konusu cihazların yedek parçası ile bunlara ilişkin olarak verilen bakım onarım hizmetlerinin istisna kapsamında değerlendirilmesi mümkün olmadığından söz konusu yedek parçaların dahilde teslimi ve ithali ile bakım onarım hizmetleri KDV Kanununun genel hükümleri çerçevesinde KDV’ye tabi olacaktır.

d)Faturanın Arka Yüzündeki Bilgiler

(1) Fatura arka yüzünde; malzemeyi teslim alan kişinin

- Adı soyadı,

- TC kimlik numarası,

- Telefon numarası,

- İmzası,

- Malzemeyi teslim aldığına dair “Teslim Aldım” ibaresi,

-Teslim alınan malzeme miktarı belirtilmelidir.

(2) İade kapsamındaki cihazlar ve ısmarlama cihazlarda taahhütname alındığı için fatura arka yüzünde bu bilgilerin yer alması zorunlu değildir.

(3) Eksternal ortez ve protez faturalarının arka yüzünde malzemenin hasta üzerinde görülüp tıbben uygun olduğunun belirtildiği onay yazısı olmalıdır. Bu onay, reçeteyi yazan ilgili branş uzman hekimi yada aynı kurumda çalışan aynı branştan bir uzman hekim tarafından verilmelidir.

5. Barkod Aslı ve Etiket

(1) Tıbbi malzemenin geri ödemesinin yapılabilmesi için, tıbbi malzeme adedi kadar barkod ibraz edilmelidir. Ismarlama üretilen tıbbi malzemelerde ise nihai ürünü oluşturan parçalardan “Tıbbi Cihaz Yönetmeliği” kapsamında değerlendirilen tıbbi malzemelerin her birisi için ayrı ayrı barkodları ibraz edilmelidir. Ancak, steril tıbbi malzemelerde ve tıbbi malzeme ambalajı üzerindeki barkodların çıkarılamadığı durumlarda barkod bilgisinin ibrazı yeterlidir.

6. İş Kazaları İçin Fatura Eki Belgeler

(1) Ödemeye esas diğer belgelere ek olarak, iş kazası kısmı doldurulmuş vizite kâğıdı veya kaza tespit tutanağı ibraz edilmelidir.

7. Trafik Kazaları İçin Fatura Eki Belgeler

(1) 25.02.2012 tarihinden önce olan trafik kazalarında;

Kaza tespit tutanağıyla birlikte trafik kazası sağlık giderlerine ait bedelleri sigorta şirketlerinden tahsil etmediğine veya kısmen tahsil ettiğine dair belgeyi ibraz etmeleri istenecektir. Kısmi olarak sigorta şirketlerinden tahsil edilen bedeller Kurumca yapılacak bedelden düşülerek ödeme yapılacaktır. Genel sağlık sigortalısı olmayanlar için SPAS uygulamasına geçen tüm illerde T.C. kimlik sorgulaması yapılarak geçmiş tedavi giderleri karşılanacaktır. SPAS uygulamasına geçmeyen illerde ise faturalar manuel ortamda değerlendirmeye alınacak bilahare düzenlenecek bir form üzerinden gerekli veriler il müdürlüklerinden toplanılarak elektronik ortama taşınacaktır.

(2) 25.02.2012 tarihinden sonra olan trafik kazalarında;

Genel sağlık sigortalısı olmayanlar için SPAS uygulamasına geçen tüm illerde T.C. kimlik sorgulaması yapılarak karşılanacaktır. SPAS uygulamasına geçmeyen illerde ise faturalar manuel ortamda değerlendirmeye alınacak bilahare düzenlenecek bir form üzerinden gerekli veriler il müdürlüklerinden toplanılarak elektronik ortama taşınacaktır. Genel sağlık sigortalı kazazedeler için trafik kazası geçirilen araç/araçlardan bir tanesinin plaka bilgisi yeterli olup, trafik kaza tespit tutanağı veya trafik kazası geçirdiğine dair kanıtlayıcı belge istenmeyecek genel sağlık sigortalısı olmayanlar içinse kaza tespit tutanağı veya trafik kazası geçirdiğine dair kanıtlayıcı belge istenecektir.

8. Adli Vakalarda Adli Vaka Raporu

(1) İş Kazaları ve Trafik Kazaları dışındaki adli vakalarda “Adli Vaka Raporu”nun ibrazı gereklidir.

9. Ortez-Protez Ve Ismarlama Üretilen Tıbbi Malzemeler İçin, Faturayı Düzenleyen Merkezin Açılış İzin Belgesi Ve Sorumlu Müdür Belgesi,

(1) Ismarlama ortez/protez ve işitme cihazı satış ve uygulaması yapan merkezlerin, İl Sağlık Müdürlüğü tarafından verilen işyeri açılış belgesi ile ve mesul müdür belgesinin aslı gibidir onaylı örneklerini ibraz etmeleri zorunludur.

10. İade Kapsamındaki Cihazlar İçin İade Taahhütnamesi

(1) İade kapsamındaki cihazların sigortalı/hak sahibine teslimi için, cihaz seri numarası, marka-model, fatura tarihi, firma adı, fatura tutarı ve hasta bilgilerini içeren, cihazın kullanımından sonra kuruma iade edileceğinin beyanı olan taahhütname alınması gerekmektedir. İlgili cihaz, taahhütname (EK-2) ile cihaz kayıt altına alınmasının ardından sigortalı/hak sahibine teslim edilecektir.

11. Kurumca İade Alınan Cihazlar İçin Bayilik Belge Fotokopisi,

(1) İade kapsamındaki cihazlar ve işitme cihazları için Kurum ya da İl Sağlık Müdürlüğünce “ASLI GİBİDİR” onayı yapılmış bayilik belgesi fotokopisinin ibrazı gerekmektedir.

12. Kurumca İade Alınan Cihazlar İçin Garanti Belgesi Fotokopisi,

(1) İade kapsamındaki cihazlar ve işitme cihazları için seri numarası, model, tarih, firma onay v.b. bilgilerin olduğu ve yüklenici firma tarafından “ASLI GİBİDİR” onayı yapılmış garanti belgesi fotokopisinin ibrazı gerekmektedir.

13. Firma Taahhütnamesi

(1) Yüklenici firmalar, ısmarlama olarak üretilen ortez/protez ve Kurumca iade alınan cihazlar için, garanti süresi bitiminden SUT‟ ta belirtilmiş olan miatlarının sonuna kadar yedek parça, tamir, servis vb. hizmetlerini vereceğini EK-3‟de yer alan form ile taahhüt etmelidir.

14. Yatarak Tedavilerde Sağlık Kurumlarınca Temini Zorunlu Tıbbi Malzemelerin Temin Edilemeyerek Şahsa Aldırılması Durumlarında Şahsa Ödeme

Yapılabilmesi İçin Gerekli Belgeler

(1) Sağlık Uygulama Tebliği’nin Tıbbi Malzeme Ödemeleri başlıklı 7.2 numaralı maddesi gereği Kurumca bedeli karşılanan tıbbi malzemelerin reçete edilerek dışardan temin edilmesi durumunda hasta tarafından temin edilen tıbbi malzemenin bedelinin Kurumca karşılanması için diğer belgelere ek olarak reçete, “Hasta yataklı servis hastasıdır ve aşağıdaki tıbbi malzemeyi kullanması gereklidir” ibaresi bulunan sağlık raporu yada ıslak imzalı epikriz notları gerekmektedir.

15. Öğrenci Belgesi

(1) SUT hükümlerine göre tıbbi malzeme geri ödeme işlemlerinde öğrenci olma şartının arandığı durumlarda “Öğrenci Belgesi” ibrazı zorunludur.

16. Kurum Mevzuatında Fatura İncelemelerine Esas Olarak İstenileceği Belirtilen Diğer Belgeler

(1) SUT‟ un “Bazı Tıbbi Malzemelerin Temin Edilme Esasları” başlıklı 7.3 numaralı maddesi kapsamında belirtilen tıbbi malzemeler için aynı maddede fatura ile birlikte istenilecek belgeler düzenlenmiştir. Bu nedenle söz konusu tıbbi malzemelerin geri ödeme işlemleri yapılırken bu madde hükümleri dikkate alınmalıdır.

Örneğin; İşitme cihazlarının geri ödeme işlemlerinde 4 yaş ve üzerinde saf ses odyometresine cevap veremeyen hastalarda beyin sapı odyometresinin (ABR), KBB hastalıkları uzman hekimi, uzman odyolog veya odyolog tarafından imza ve kaşesinin bulunduğu onaylanmış belgenin aslı ödemeye esas diğer belgelere ek olarak ibraz edilmelidir.

C. HASTA TARAFINDAN TEMİN EDİLEN ORTEZ-PROTEZ, ISMARLAMA ÜRETİLEN MALZEMELER VE RAPOR TAKİPLİ MALZEMELERİN GERİ ÖDEME İŞLEMLERİ

1. Evrak Kabul İşlemleri

(1) Kurum mevzuatı gereği tıbbi malzeme geri ödemeleri için ibraz edilmesi istenen belgelerin tam olup olmadığının kontrolü yapılır. İbraz edilen belgelerin eksiksiz olması durumunda evrak kayıt sistemine sigortalı/hak sahibi bilgileri girilir. Evrakın teslim alındığına dair sigortalı/hak sahibine varide numarası verilir. Bu varide numarası servis işlemlerinin takibinde belirleyici olarak kullanılır. Kayıt işlemi tamamlandıktan sonra belgeler ilgili servise gönderilir.

(2) Müracaatlarda eksik belge tespit edilmesi halinde, evrak giriş tarihini takip eden en geç 15 (on beş) gün içinde kişiye eksik belgeler konusunda yazılı bilgi verilir.

2. Servis İşlemleri

(1) Ödemeye ilişkin belgeler, ilgili servislerde inceleme ile görevlendirilen personel tarafından Kurum mevzuatına uygunluğu yönünden incelenir ve ödeme işlemleri yapılabilmesini teminen ödeme birimine intikal ettirilir.

(2) Belgelerin Kurum mevzuatına uygun olması halinde evrak kayıttan gelen evraklar varide numarası ile şahıs ödemeleri provizyon sistemi ekranına kaydedilir. İncelenen belgelerin Kurum mevzuatına uygun olmadığının tespit edilmesi halinde ise, şahıs ödemeleri provizyon sisteminde başvuru kaydının açıklama kısmına iade gerekçesi yazılarak sigortalı/hak sahibine eksik belgeler konusunda yazılı bilgi verilir ve belgeler sigortalı/hak sahibine teslim edilir.

3. Şahıs Ödemeleri Provizyon Sistemi Kayıt İşlemleri

(1) Şahıs ödemeleri provizyon sistemine kayıt yapılması sırasında aşağıdaki işlemler gerçekleştirilir.

a)Müstahaklık Sorgulaması

(1) Hastanın TC kimlik numarası, provizyon tarihi (reçete tarihi), başvuru tarihi (evrak giriş tarihi) bilgileri şahıs ödemeleri provizyon ekranına girilerek müstahaklık sorgulaması yapılır.

b) Başvuru Kaydı

(1) Müstahaklığı onaylanan kişinin iletişim bilgileri, başvuru kayıt ekranına işlendikten sonra varide numarası ile kaydedilir. Kayıt işleminin tamamlanmasından sonra başvuru kayıt çıktısı alınabilir.

c) Rapor Kaydı

(1) Rapor kayıt ekranına rapor, tanı, rapor-malzeme kullanım ve raporu yazan doktor bilgileri girilerek rapor kaydı yapılır.

(2) Aynı raporda birden fazla malzeme bulunması durumunda her bir malzeme için ayrı ayrı kayıt yapılır.

(3) Rapor takipli malzemelerde mükerrer ödemelerin engellenmesi için hastanın geçmiş ödeme bilgileri kontrol edilir.

d) Reçete Kaydı

(1) Reçete kayıt işleminde öncelikli olarak;

- Hastanenin kodu,

- Reçete tarihi,

- Protokol numarası,

- Doktorun adı ve soyadı,

- Doktor diploma numarası ya da tescil numarası bilgileri reçete kayıt ekranına girilir. Ardından aynı ekranda malzeme ekleme bölümüne;

- Vergi numarası,

- Fatura tarihi,

- Fatura tutarı,

- Malzemeye ait SUT kodu,

- Malzemenin barkod numarası, girilir.

(2) Hastaya ait reçete, doktor ve tanı bilgileri (zorunlu değil) ekrana girildikten sonra reçete kayıt işlemi tamamlanır.

4) Tıbben ve Kurum Mevzuatına Uygunluğu Yönünden İnceleme İşlemleri

(1) Kayıt işlemi tamamlanan tıbbi malzeme, tıbbi uygunluk aranması gerekmeyen malzeme ise ödeme emri alınır. Tıbbi uygunluk aranması gereken malzemeler ise tıbbi uygunluk yönünden incelenmek üzere ilgili birime gönderilir.

(2) İncelemesi yapılan ve şahıs ödemeleri provizyon sisteminde tıbbi uygunluğu verilen malzeme ödemenin yapılmasını teminen ödeme birimine intikal ettirilir.

(3) Tıbbi uygunluğu verilen tıbbi malzemelerden, SUT ve eki listelerde fiyatı belirlenmiş olan tıbbi malzemeler SUT’ta belirtilen fiyatlar üzerinden fatura tutarını aşmamak üzere ödenir. SUT‟ ta fiyatı bulunmayan tıbbi malzemelerin fiyatları ise piyasa araştırması yöntemi ile belirlenir. SUT‟ ta tıbbi uygunluk aranması zorunlu olmayan tıbbi malzemelerde tıbbi uygunluk aranmayacaktır.

(4) Rapor takipli malzemeler için bir kez tıbbi uygunluk verildikten sonra ilgili rapor geçerlilik süresince tekrar tıbbi uygunluk aranma işlemine gerek yoktur.

(5) Sağlık Uygulama Tebliği’nin “Tıbbi Malzeme Ödeme Esasları” başlıklı 7.2 numaralı maddesi gereği Kurumca bedeli karşılanan tıbbi malzemelerin reçete edilerek dışardan temin edilmesi durumunda hasta tarafından temin edilen tıbbi malzeme, yapılan inceleme sonucu tıbben ve Kurum mevzuatı yönünden uygun görülürse tıbbi malzemenin bedeli hastaya ödenerek hastanenin alacağından mahsup edilebilmesi için şahıs ödemeleri provizyon sistemi ekranı üzerinden ilgili bölüm işaretlenerek onaylanır. Bu durum fatura üzerinde belirtilerek ilgili personelce imzalanır.

(6) Tıbbi uygunluk verilmediği durumlarda, gerekçesi belirtilerek belgeler ilgili servise gönderilir. Belgelerde eksiklik olması sebebiyle tıbbi uygunluk verilmemesi durumda, eksik belgelerin tamamlatılması için sigortalı/hak sahibi bilgilendirilir. Tıbben veya Kurum mevzuatı yönünden uygun olmayan belgeler, fatura üzerinde ödenmeme gerekçesi belirtilerek sigortalı/hak sahiplerine iade edilir.

D. KURUMCA İADE ALINAN CİHAZLARIN BAŞVURU VE ÖDEME İŞLEMLERİ

1. Evrak Kabul-Kayıt İşlemi

(1) Genel sağlık sigortalısı yada yakını tarafından şahsen başvuru yapılması gerekmektedir. Posta yolu ile yapılan başvurular işleme alınmaz.

(2) Sigortalı/hak sahiplerinin, sağlık kurulu raporu ve reçete ile Kuruma reçete tarihinden itibaren (10) iş günü içinde müracaat ederek malzemenin Kurum deposunda olup olmadığını sorgulatması gerekir.

(3) Geri ödeme işlemleri için istenilen belgeler, ilgili personel tarafından kontrol edilir ve evrak kayıt sistemine sigortalı/hak sahibinin TC kimlik numarası ve adı-soyadı ile kayıt edilerek teslim alınır.

(4) Sigortalı/hak sahibinin malzemeyi almaya müstahak olup olmadığı (aynı malzemeyi daha önceden alıp almadığı ) ilgili personel tarafından kontrol edilir.

(5) Rapor ve reçete, sağlık hizmetleri sınıfı personelleri tarafından, tıbben ve Kurum mevzuatına uygunluğu yönünden incelenir. Tıbben ve Kurum mevzuatı yönünden uygun görülen tıbbi malzemenin sağlık raporu arkasına, uygunluk veren sağlık hizmetleri personeli tarafından “Tıbben ve Kurum mevzuatı yönünden uygundur” ibaresi yazılıp imzalanmalıdır.

Tıbbi uygunluğu verilen cihaz kurum deposunda var ise taahhütname düzenlenerek kayıt altına alınır ve sigortalı/hak sahibine teslim edilir. Cihazın, Kurum deposunda olmaması halinde, ilgili personel reçete veya sağlık kurulu raporu arkasına “Depoda yoktur” kaşesini basar, günün tarihini yazar ve imzalar. “Depoda yoktur” kaşesi basılan ve imzalanan belge diğer belgelerle birlikte Genel sağlık sigortalısı/hak sahibine cihazı temin etmesi için iade edilir.

(6) Raporda tanımlı cihaz, yukarıda belirtilen belgeler ile birlikte (Rapor ve reçetede belirtilen cihaz olup olmadığının ilgili personeller tarafından kontrol edilerek taahhütname yapılması için) hasta veya hasta yakını tarafından il müdürlüğüne getirilir.

2. Servis İşlemleri

(1) Belgelerin Kurum mevzuatına uygun olması halinde evrak kayıttan gelen evraklar varide numarası ile şahıs ödemeleri provizyon sistemi ekranına kaydedilir. İncelenen belgelerin Kurum mevzuatına uygun olmadığının tespit edilmesi halinde ise, şahıs ödemeleri provizyon sisteminde başvuru kaydının açıklama kısmına iade gerekçesi yazılarak sigortalı/hak sahibine eksik belgeler konusunda yazılı bilgi verilir ve belgeler sigortalı/hak sahibine teslim edilir.

3. Şahıs Ödemeleri Provizyon Sistemi Kayıt İşlemleri

(1) Teslim alınan belgeler, ilgili personel tarafından şahıs ödeme provizyon sistemine tarih sırasına göre kaydedilir. Şahıs ödemeleri provizyon sistemine kayıt yapılması sırasında aşağıdaki işlemler gerçekleştirilir.

a) Müstahaklık Sorgulaması

(1) Müstahaklık sorgulaması, hastanın TC kimlik numarası ile reçete tarihi esas alınarak yapılır.

b) Başvuru Kayıt İşlemi

(1) Başvuru kaydı, hastanın TC Kimlik numarası, adres ve telefon bilgileri girilerek yapılır.

c) Reçete Kayıt İşlemi

(1) Reçete kayıt işleminde öncelikli olarak;

- Hastanenin kodu,

- Reçete tarihi,

- Protokol numarası,

- Doktorun adı soyadı,

- Doktora ait diploma numarası yada tescil numarası,

bilgileri reçete kayıt ekranına girilir. Ardından aynı ekranda malzeme ekleme bölümüne;

- Faturayı kesen firmanın vergi numarası,

- Fatura numarası,

- Fatura tarihi,

- Fatura tutarı,

- Cihazın markası ve seri numarası,

- Firmanın adı,

- Firmanın telefon numarası,

- Cihazın garanti süresi,

- Taahhütnamenin düzenlenme tarihi,

- Malzemeye ait SUT kodu, yoksa piyasa araştırması fiyatı,

- Malzemenin fiyatı ve malzemenin barkod numarası girilir.

4. Tıbben ve Kurum Mevzuatına Uygunluk Yönünden İnceleme

(1) Sağlık hizmetleri sınıfı personeli tarafından tıbben ve Kurum mevzuatı uygunluğu yönünden daha önce kontrolü yapılan fatura ve eki belgeler, şahıs ödeme provizyon ekranı üzerinden onay verilmesi için, tıbbi uygunluk servisine gönderilir.

(2) Şahıs ödemeleri provizyon sisteminde tıbbi uygunluğu verilen malzeme, ödemenin yapılmasını teminen ödeme birimine intikal ettirilir.

5. İade Kapsamındaki Tıbbi Cihazların Geri Alınma İşlemleri

(1) İade verilen cihazların, iyileşmiş hastalardan veya vefat etmiş hastaların mirasçılarından geri alınması gerekmektedir. Bu durumdaki cihazların düzenli aralıklarla kontrol edilmemesi halinde, Kurum stoklarında olmadığı gerekçesiyle gereksiz şekilde hasta tarafından temin edilen cihaz bedelleri Kurumumuz tarafından karşılanmakta ve bu şekilde Kurum zararı oluşmaktadır. Bunun önüne geçebilmek için, İl müdürlüklerimiz tarafından halen hastalar üzerinde olan iade kapsamındaki cihazlar için MERNİS kayıtlarının kontrol edilerek vefat etmiş olanlar varsa verilen cihazların geri alınması ve bundan sonra da hastalarda olan cihazlar için ayda en az bir kere MERNİS kayıtları ile Kurum kayıtlarının karşılaştırılarak vefat etmiş hastalara verilen cihazların geri alınması için gerekli takibatın yapılması gerekmektedir.

(2) Sigortalının/hak sahibinin vefatı durumunda iade kapsamındaki tıbbi cihaz 30 iş günü içerisinde Kuruma teslim edilmelidir. Belirtilen süre içerisinde iade edilmemesi durumunda, borcun ödenmesi için verilen sürenin bittiği tarih itibariyle tıbbi cihazın belirlenmiş olan fiyatı yasal faizi ile birlikte tahsil edilecektir. Bu genelge tarihinden önce tıbbi cihazın teslim tarihi belirlenmeden yapılmış olan taahhütnameler için hak sahibinin vefatı tarihinden 30 iş günü sonrası vefat eden sigortalı/hak sahibinin varisi ihtar edilmelidir. Ancak, Kurum alacağının tahsiline yönelik olarak alacak davası açılması durumunda alacağın yasal faizinde ödenmesi talep edileceğinden mahkeme kararına faize ilişkin kurulan hüküm doğrultusunda faiz tahsil edilebilecektir. Şayet mahkeme kararında alacağın faizine ilişkin hüküm kurulmamış ise söz konusu alacağa karar tarihinden itibaren yasal faiz işletilebilecektir.

E. TIBBİ UYGUNLUK VERİLME İŞLEMLERİ

1. Genel Hükümler

(1) Bilindiği üzere şahıs ödemelerine ilişkin olarak, SUT’un “Tıbbi malzeme temin esasları” başlıklı 7.1 numaralı maddesinin otuzuncu fıkrasında, SUT eki EK-5/C-1 “Tıbbi Uygunluk Aranacak Protez Ortez Listesi”ndeki malzemelerin ödenmesinde tıbbi uygunluk aranacağı, SUT eki EK-5/C‟de yer alan diğer tıbbi malzemelerden tıbbi uygunluk aranmayacağı; yine SUT‟ un aynı numaralı maddesinin otuz birinci fıkrasında SUT eki EK 5/A-1 ve EK-5/A-2 listelerinde yer alan tıbbi malzemelerin ödenmesinde, ayaktan tedaviler için reçete edilmesi durumunda tıbbi uygunluk aranmasının esas olduğu, bu listelerde yer alan rapor takipli (sürekli kullanım gerektiren) tıbbi malzemelerden hasta alt bezi ve çocuk alt bezi, ostomi torbaları ve yardımcı ürünler (kolostomi, ileostomi ve ürostomi torbası, macun/pasta, adaptör, stoma kapağı), hidrofilik kendinden kayganlaştırıcılı sonda ve hidrokit sonda için ise tıbbi uygunluk aranması zorunlu olmayıp, bu ürünler için ancak ihtiyaç duyulması halinde tıbbi uygunluk aranabileceği belirtilmektedir.

(2) Bu itibarla söz konusu listelerde yer alan tıbbi malzemelerden, tıbbi uygunluk aranması gerekenlerin incelemeleri, sağlık hizmetleri sınıfı personeli tarafından yapılacaktır. Ancak, inceleme biriminde yeteri kadar sağlık hizmetleri sınıfı personelinin bulunmaması halinde sağlık hizmetleri sınıfı personeli refakatinde, Kurum taşra teşkilatı yetkilisi tarafından görevlendirilen yardımcı sağlık hizmetler sınıfı personeli veya diğer personel tarafından da inceleme yapılabilir.

(3) İlgili belgeler, şahıs ödemeleri provizyon sistemi ekranına tüm bilgileri kaydedilmiş olarak, belirlenen il müdürlüğüne posta yoluyla gönderilir.

(4) Söz konusu belgelerin kurum mevzuatı açısından ve tıbbi yönden uygun olması durumunda, “Kurum mevzuatına uygundur” ibaresi kullanılarak ödenmek üzere; mevzuat açısından ve/veya tıbbi yönden uygun bulunmayan belgeler ise sigortalı/hak sahibine iade edilmek üzere ilk müracaatın yapıldığı il müdürlüğüne geri gönderilecek ve sonraki tüm işlemler müracaatın yapıldığı il müdürlüğünce gerçekleştirilecektir.

(5) Tıbbi uygunluk aranan malzemeler için, tıbbi uygunluk verilmemesi halinde, Kurumca bedeli karşılanmayacaktır.

(6) Tıbbi uygunluk yönünden incelenen belgeler üzerinde uygulama birliği sağlanması amaçlı ve/veya sigortalı/hak sahiplerinin tıbbi uygunluk konusunda yazılı itirazları hallerinde; İl Müdürü veya SSGM Müdürünün uygun görmesi şartıyla, görevlendirilen şahıs ödeme komisyonu, incelenen belge ile ilgili nihai kararı verir. Tıbbi uygunluk yönünden ilgili komisyonca karara bağlanan belgelerin işlemleri belgeleri ilk inceleyen sağlık hizmetleri sınıfı personeli tarafından mevzuat hükümleri doğrultusunda devam ettirilir.

2. Acil Durumlarda Tıbbi Uygunluk İşlemleri

(1) Sağlık hizmetleri sınıfı personeli bulunmayan il müdürlükleri, tıbbi uygunluk verilmesi gereken malzemelerin aciliyet arz etmesi durumunda, tıbbi uygunluk için gerekli evrakları faks yolu ile ilgili Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezine gönderebilir. Ancak, belgelerin asıllarının posta yoluyla ilgili Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezine gönderilmesi gerekmektedir.

(2) Tıbbi uygunluk işlemlerini tamamlayan Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezi, belgeleri faks yoluyla (asılları posta yolu ile) il müdürlüğüne geri gönderir. Bu aşamadan sonraki işlemler ilk başvurunun yapıldığı il müdürlüğü tarafından mevzuat hükümleri doğrultusunda yürütülür.

3. Kontrol Kriterleri

İlgili personel, fatura ve eki belgeleri aşağıda belirtilen kriterler doğrultusunda kontrol eder.

a) Tarih Kontrolü

(1) Öncelikli olarak fatura ve eki belgelerin tarihleri kontrol edilir.

(2) Tarih kontrollerinde tekerlekli sandalye, CPAP, protezler gibi bir defaya mahsus verilen tıbbi malzemeler için düzenlenen sağlık raporları, SUT‟ ta belirtilen istisnalar hariç 2 (iki) ay süreyle geçerli olduğu ve hasta alt bezi gibi sürekli kullanılan tıbbi malzemelerin ilişkin sağlık raporlarının ise SUT‟ ta geçerlilik süreleri ayrıca belirtilenler hariç 2 (iki) yıl olduğu göz önünde bulundurulmalıdır.

(3) Tıbbi Malzeme reçete tarihi ile fatura tarihi arasında en fazla 10 (on) iş günü olmalıdır. Ancak, kişiye özel ısmarlama olarak üretilen veya kurumca iade alınan tıbbi malzemelerde bu süre aranmaz.

b) Uyum Kontrolü

(1) Raporda belirtilen tıbbi malzeme ile reçete ve faturada belirtilen tıbbi malzemenin aynı olup olmadığı kontrol edilir.

(2) Rapordaki tanı ile tıbbi malzemenin tıbbi yönden uygun olup olmadığı kontrol edilir.

(3) Reçetede belirtilen tıbbi malzeme miktarı ile rapor ve faturada belirtilen tıbbi malzeme miktarının uyumlu olup olmadığı kontrol edilir.

(4) Sürekli kullanım arz eden tıbbi malzemelerde süre ve miktarın uyumu açısından kontrol yapılır. Rapor ve reçetede farklı kullanım miktarları belirtilmiş ise düşük olan miktar göz önüne alınır.

(5) Tıbbi malzemelerin yatan hasta için kullanılıp kullanılmadığı veya EK-5/B malzemesi olup olmadığı kontrol edilir.

(6) Sağlık Uygulama Tebliği eki EK-5/C listesinin açıklama kısmında (*) ile işareti olan ortez-protezler için ve SUT‟ un 7.3. maddesinde sağlık kurulu raporu zorunluluğu getirilmemiş olan tıbbi malzemeler uzman hekim raporu ile verilebilir. Kurum mevzuatında sağlık kurul raporu ile bedeli karşılanacağı ayrıca belirtilen tıbbi malzemeler dışındaki malzemeler için uzman hekim raporu yeterlidir. Ancak, bu rapor malzeme bedelinin Kurumca karşılanması için tek başına yeterli değildir.

(7) Belirtilen kontroller sonucu uygunluğun tespit edilemediği durumlarda hasta tarafından temin edilen tıbbi malzeme bedelleri Kurumca karşılanmaz.

c) Tıbbi Uygunluk Sonrası Yapılacak İşlemler

(1) Tıbbi uygunluğu verilen tıbbi malzemeye ait fatura arkasına el yazısı ile inceleyicinin adı ve soyadı, tarih ve ödenecek olan tutar yazılıp imzalanır.

(2) Tıbbi uygunluğu verilen tıbbi malzemeye ait fatura ve eki belgeler ödemenin yapılmasını teminen ödeme birimine intikal ettirilir. SUT eklerinde belirtilen fiyat üzerinden fatura tutarını aşmamak üzere hastaya geri ödeme yapılır. SUT eki listelerinde fiyatı olmayan cihazların fiyatları piyasa araştırması ile belirlenir.

(3) Tıbbi uygunluk verilmemesi durumunda, belgeler gerekçesi belirtilerek ilgili birime teslim edilir. Geri ödemeye ilişkin fatura ve eki belgelerde eksiklik varsa tamamlatılması için sigortalı/hak sahibi bilgilendirilir. Eksik belgeler 15 (on beş) gün içerisinde tamamlanmaz ise tüm belgeler, ödeme yapılmadan sigortalı/hak sahibine iade edilir. Tıbbi uygunluğu olmayan ya da mevzuata uygun olamayan ödemeye ilişkin tüm belgeler sigortalı/hak sahiplerine iade edilir.

F. PİYASA FİYAT ARAŞTIRMASI

(1) SUT ve eki listelerinde fiyatı tespit edilemeyen tıbbi malzemeler, piyasa araştırması (her türlü fiyat araştırması) yapılarak, taşra teşkilatı inceleme birimlerince; benzer nitelikte, aynı işlevsel özellikte ve aynı tıbbi sonucu verdiği kabul edilen en düşük malzeme bedeli esas alınarak ve fatura tutarını aşmamak şartıyla ödenir.

(2) Benzer nitelikte, aynı işlevsel özellikte ve aynı tıbbi sonucu verdiği kabul edilen malzemenin tespitinde, aynı veya benzer kullanım amaçlarına veya ortak teknolojiye sahip olan, jenerik olarak sınıflandırılan ve spesifik özellik göstermeyen malzemeler göz önünde bulundurulmalıdır.

1. Piyasa Araştırma Komisyonu

(1) Piyasa fiyat araştırması; Sosyal Güvenlik İl Müdürlükleri bünyesinde oluşturulan Piyasa Araştırma Komisyonu tarafından yapılır. Söz konusu komisyon İl Müdürü veya Sağlık Sosyal Güvenlik Merkez Müdürünce görevlendirilen bir personel başkanlığında tek sayıdan oluşmak üzere en az 3 (üç) üyeden oluşur.

2. Piyasa Fiyat Araştırması Usulü

(1) Piyasa fiyat araştırmasına yönelik çalışmaların somut, hesap edilebilir ve dayanaklarıyla birlikte kanıtlanabilir olması gerekir.

(2) Araştırma sırasında tespit edilen fiyatların yazılı teklif alınarak kanıtlanması zorunlu değildir. Fax, e-posta vb. yollarla fiyat alınması mümkündür.

(3) Piyasa fiyat araştırmaları;

- Diğer il müdürlükleri tarafından yapılmış olan piyasa araştırması sonuçları,

- Firmalar tarafından sunulan fiyat teklifleri,

- Gümrük çıkış fiyatları

başta olmak üzere,

- Satın almalar için oluşturulan idari veri tabanları, İnternet ortamında kurumların web sayfalarında belirtilen fiyatlar,

- Basın(yazılı ve görsel) yoluyla tespit edilebilen fiyat bilgileri,

- İdaredeki ve sektördeki bilgi alınabilecek kişilerin yazılı bildirimleri,

- On-line haberleşme imkanları(sanal marketler) ile elde edilen sonuçlar,

- Ticaret Odalarından ve diğer meslek kuruluşlarından alınan fiyat listeleri,

- Üreticiler veya dağıtıcılar tarafından yayımlanan katalog veya broşürlerden yararlanılmak suretiyle yapılır.

3. Piyasa Fiyat Araştırma Tutanağı

(1) Piyasa fiyat araştırması yöntemi, sonucunun tutanağa bağlanması kaydıyla Piyasa Araştırma Komisyonunca belirlenir. Araştırma sonunda tespit edilen fiyatlar nasıl tespit edilmiş olursa olsun görevlendirilen kişilerce kayıt altına alınmalıdır.

(2) Piyasa fiyat araştırmasında belli sayıda veya belli yerlerden (Belediye, Ticaret ve/veya Sanayi Odası gibi) yazılı fiyat sorulması gibi bir zorunluluk yoktur. Bu husus fiyat araştırması yapan görevlilerin takdirindedir. Ancak yeterli piyasa araştırması yapıldığına yönelik tevsik keyfiyeti bakımından, ticari hayatın gereklerine de uygun olarak alımı yapılacak malın varsa yetkili satıcı veya bayilerinden, üreticilerden, satıcılardan fiyat sorulmalı ve başvurulan kaynaklar piyasa fiyat araştırması tutanağına yazılmalıdır.(EK-4)

G. ŞAHIS ÖDEMELERİ KOMİSYONU

(1) Şahıs ödemelerini yapan ve gerek duyulan her bir Sosyal Güvenlik İl/Sağlık Sosyal Güvenlik Merkez Müdürlüğü bünyesinde, tıbbi uygunluk konusunda tereddütler meydana gelmesi veya genel sağlık sigortalısı yahut hak sahibinin yazılı itirazı bulunması hallerinde hasta mağduriyetlerinin önlenmesi ve uygulamada standart sağlanması amacıyla şahıs ödemelerini inceleyen ve karara bağlayan “Şahıs Ödemeleri Komisyonu” kurulur.

1. Şahıs Ödemeleri Komisyonu Yapısı

(1) Komisyon, SSGM’lerde merkez müdürü tarafından belirlenen sağlık hizmetleri sınıfı personellerinden 2 (iki) üye ve sağlık hizmetlerine ait fatura ve eki belgeleri inceleme işlemlerinde görevli yardımcı sağlık hizmetleri personellerinden 1 (bir) üye olmak üzere toplam 3 (üç) üyeden oluşur. Merkez müdürünün belirleyeceği bir kişi komisyona başkanlık eder. Komisyon üyelerinin senelik izin ve benzeri nedenlerle komisyona katılamadıkları haller için, merkez müdürü tarafından biri sağlık hizmetleri sınıfı personeli diğeri yardımcı sağlık hizmetleri personeli olmak üzere 2 (iki) yedek üye belirlenir. Merkez müdürü komisyon üyelerini belirleme ve değiştirme yetkisine sahip olup gerektiğinde birden fazla Şahıs Ödemeleri Komisyonu kurabilir.

(2) Bünyesinde SSGM bulunmayan Sosyal Güvenlik İl Müdürlüklerinde ise komisyon sağlık hizmetlerine ait fatura ve eki belgeleri inceleme işlemlerinde görevli personellerden 3 (üç) üyeden oluşur. İl müdürünün belirleyeceği bir kişi komisyona başkanlık eder. Komisyon üyelerinin komisyona katılamadıkları haller için il müdürü tarafından 2 (iki) yedek üye belirlenir.

2. Şahıs Ödemeleri Komisyonunun Görev, Yetki ve Sorumlulukları

(1) Genel sağlık sigortalısı veya hak sahibinin yazılı itirazı ya da bedeli ödenmek üzere Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezine teslim edilen belgelerin incelenmesi sürecinde, ödenmesi talep edilen sağlık hizmeti (tedavi, çölyak-metabolik hastalıklarında kullanılan ürün bedelleri vb.) veya tıbbi malzemeler hakkında tıbbi uygunluk verilmesi işlemlerinde tereddüt olması halinde konu ile ilgili belgeler, Sosyal Güvenlik İl Müdürü veya SSGM Müdürü tarafından uygun görülmesi halinde komisyona sevk edilir.

(2) Bünyesinde SSGM bulundurmayan il müdürlükleri tıbbi uygunluk konusunda oluşan tereddütler veya itirazları bağlı bulundukları SSGM komisyonlarına sevk edebilirler.

Ancak, tıbbi uygunluk verilmesindeki tereddüt ve itirazlar dışında kalan konuları kendi bünyesindeki şahıs ödeme komisyonlarında karara bağlarlar.

(3) Komisyon yapılan itirazların Kurum kayıtlarına girdiği tarihten itibaren en geç 5 (beş) iş günü içerisinde toplanır.

(4) Komisyon, üye tam sayısıyla toplanır ve salt çoğunlukla karar verir.

(5) Komisyon, uygulamada birliktelik sağlanması bakımından, yapılacak işlemi karara bağlayarak ilgili birime bildirimde bulunmakla yükümlüdür.

(6) Yazılı itiraz sonucu komisyona sevk edilen belgeler için alınan kararların, dilekçe sahibine itiraz dilekçesinin Kurum kayıtlarına giriş tarihini takip eden 15 (on beş) gün içerisinde, yazılı olarak bildirilmesi gerekmektedir.

3. Şahıs Ödemeleri Komisyonun Kararlarının Uygulanması

(1) Komisyona iletilecek belgelere ait kurumsal yazılımlarda yapılmış olan kayıtlar, komisyon değerlendirmesinden önce kaydı yapmış olan personel tarafından iptal edilir.

(2) Komisyon tarafından alınan kararlar, şahıs ödeme yazılımı veya yerine kullanılacak bilgisayar yazılımlarına, komisyon kararında belirtilen tabip ve personel tarafından kaydedilir.

(3) Ödemeye esas kararın tarih ve sayısı ödeme ekranında yer alan açıklama alanına kaydedilir.

H. DİĞER HUSUSLAR

1. Mücbir Sebep

(1) Kullanıcıdan kaynaklanan bir kusurdan ileri gelmemiş olması, tıbbi malzemenin işlevini yerine getirmesinde engel bir halin olması ve kullanıcının bu engeli ortadan kaldırmaya gücünün yetmemiş bulunması, mücbir sebebin meydana geldiği tarihi izleyen 15 (on beş) gün içinde kullanıcının Kuruma yazılı olarak bildirimde bulunması ve bu durumun yetkili merciler tarafından belgelendirilmesi kaydıyla aşağıda belirtilen haller mücbir sebep olarak kabul edilir.

a) Doğal afetler,

b) Kanuni grev,

c) Genel salgın hastalık,

d) Kısmi veya genel seferberlik ilanı,

e) Gerektiğinde Kurum tarafından kabul edilecek benzeri diğer haller.

2. Yatarak Tedavilerde Kullanılan Tıbbi Malzemeler

(1) Kurumla Sözleşmeli Sağlık Kurumlarında yatarak tedavilerde kullanılan tıbbi malzemeler sağlık kurumu tarafından temin edilmek zorundadır. Bu malzemelerin reçete karşılığı hastaya aldırılması durumunda, fatura tutarı hastaya ödenerek ilgili sağlık kurumunun alacağından mahsup edilir. Ancak, Sağlık Uygulama Tebliği’nin Tıbbi Malzeme Ödemeleri başlıklı 7.2 numaralı maddesi gereği Kurumca bedeli karşılanmayan tıbbi malzemelerin reçete edilerek dışardan temin edilmesi durumunda hastaya herhangi bir ödeme yapılmaz. Kurumca bedeli karşılanmayan tıbbi malzemelerin kullanılması durumunda ilgili Sağlık Hizmet Sunucusu tarafından hastaya yazılı bilgilendirme EK-5‟de belirtilen verileri içerecek şekilde yapılacaktır. Bilgilendirme formu 2 (iki) nüsha düzenlenecek olup; bir nüshası hasta işlem dosyasında muhafaza edilecek, bir örneği de hastaya veya yakınına verilecektir.

3. Basit Sıhhi Sarf Malzemeler

(1) SUT eki EK-5/B listesinde “Bedeli Ödenmeyecek Basit Sıhhi Sarf Malzemesi Listesi” başlığı altında tanımlanan malzeme bedelleri SUT‟ ta belirtilen istisnalar hariç olmak üzere hasta tarafından temin edilmesi halinde Kurumca ödenmez.

4. Özürlü Hastaların Tıbbi Malzeme Raporları, Faturaları

(1) 3065 sayılı Katma Değer Vergisi Kanununun 5378 sayılı Kanunla değişik “Sosyal ve Askeri Amaçlı İstisnalarla Diğer İstisnalar” başlıklı 17. maddesinin 4-s bendinde “Özürlülerin eğitimleri, meslekleri, günlük yaşamları için özel olarak üretilmiş her türlü araç gere煔 denilerek bahse konu malzemelerin Katma Değer Vergisi (KDV) uygulamasından istisna olduğu belirtilmektedir. Burada söz konusu olan, herhangi bir oran ya da tutar üzerinden istisna değil, vergiye konu mal/hizmetin bütün olarak vergi tahakkukundan müstesna tutulmasıdır.

(2) Bu itibarla; özürlü hastaların sağlık kurulu raporu ile kullanmasına gerek görülen tıbbi malzemeler için;

a) SUT‟ un “Tıbbi Malzeme Şahıs Ödemelerinde İstenecek Fatura ve Eki Belgeler” başlıklı 9.3.4 numaralı maddesinde sayılan belgelere ilave olarak özürlü sağlık kurulu raporunun da istenerek ödeme belgesine eklenmesi,

b) Yersiz ödemeye sebebiyet verilmemesini teminen, özürlü hastalara ait faturaların KDV oranından müstesna olduğu göz önüne alınarak, bu doğrultuda kontrol edilerek ödeme yapılması

gerekmektedir.

5.Geri Ödeme İşlemleri

(1) Ödeme emri çıkarılmış cihaz bedelinin ödeme işlemleri, sigortalı banka hesabına yapılır. Ancak, sigortalının bakmakla yükümlü olduğu hak sahibinin kullanması öngörülen cihaz bedellerinin ödeme işlemleri, hak sahibinin talep etmesi halinde kendi banka hesabına yapılabilir.

Bilgi edinilmesi ve gereğini rica ederim.

 

 

EKLER

1- Şahıs Ödemesi Talep Dilekçesi (1 sayfa)

2- Değerlendirme Belgesi ve İade Taahhütnamesi (2 sayfa)

3- Firma Taahhütnamesi (1 sayfa)

4- Piyasa Araştırma Komisyon Tutanağı (3 sayfa)

5- Hasta Bilgilendirme Formu (1 sayfa)


EK-1

 

ŞAHIS ÖDEMESİ TALEP DİLEKÇESİ

 

 

SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI

……………………………………..……..MÜDÜRLÜĞÜNE

 

 

Dilekçe ekinde yer alan faturada belirtilen sağlık hizmeti bedellerinin ödenmesini, yersiz ödeme yapıldığının anlaşılması durumunda meydana gelecek mali, cezai ve hukuki sorumluluğu kabul ettiğimi taahhüt eder, gereğini arz ederim.

 

 

Adı Soyadı

…………………………..

İmza Tarih

…………………………..

 

 

GENEL SAĞLIK SİGORTALISININ:

ADI SOYADI:

T.C. KİMLİK NO:

 

HASTANIN:

ADI SOYADI:

T.C. KİMLİK NO:

YAKINLIĞI:

ADRES:

 

ÖDEMENİN YAPILACAĞI YER:

Adresime:

 

Banka hesabıma:

Banka Adı:

Şube Adı:

Hesap No:


EK-2

T.C.

SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI

………...Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğü

……….Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezi

DEĞERLENDİRME BELGESİ ve İADE TAAHHÜTNAMESİ / Sayfa -1

 

BÖLÜM-I Evrak Kayıt

Evrak Kayıt No:

 

Kaydeden:

 

Açıklama:

Tarih

Saat

 

 

Hasta Bilgileri:

BÖLÜM-II

Müstahaklık

Adı Soyadı

 

 

 

 

TC Kimlik No

 

 

 

 

İkamet Adresi

 

 

 

 

Telefon No

 

Sos. Güvence

 

 

Sigortalının Kendisi mi? (Yakınlığı)

 

Sigortalı TC

 

 

MÜSTAHAK MI?

 

Kontrol Eden

 

 

Açıklama

Tarih

Saat

 

 

Rapor - Reçete Bilgileri:

BÖLÜM-III

Belge Ön Kontrol

Raporu Düzenleyen Tesis

 

Rapor Tarihi

 

Gerekli belge ve bilgilerin mevcudiyeti ve mevzuata uygunluğunu kontrol eden:

 

Rapor No

 

Reçeteyi Düzenleyen Tesis

 

Reçete tarihi

 

Reçete Pr. No

 

Tarih

Saat

Reçete Dr. Dip. Tes. No

 

 

 

Dr. Uzmanlık

 

 

BÖLÜM-IV

Tıbbi

Kurum tıbbi mevzuatına uygun mu?

 

Kontrol eden:

 

Açıklama

Tarih

Saat

 

 

 

BÖLÜM-V

Depo-Stok

Depo stoğu var mı?

(VAR-YOK)

 

Kontrol eden:

 

 

Cihaz Kurum depo stoklarından veriliyorsa:

Seri No:

 

Tarih

Saat

Demirbaş No:

 

 

 

 

…………………Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezi Müdürlüğü

ADRES…………………………………      Tel: ………………………….                                                             Sayfa: 2/1

EK-2

T.C.

SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI

………...Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğü

……….Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezi

DEĞERLENDİRME BELGESİ ve İADE TAAHHÜTNAMESİ / Sayfa -2

BÖLÜM-VI

Satın Alınan Cihaz İçin

Cihaz Türü

 

Marka

 

Model

 

Seri No

 

UBB Kayıt No

 

Garanti Süresi

 

Barkod/Karekod No

 

 

Gar. Başlama Tarihi

 

CPAP-BPAP için>>

Otomatik mi?

 

Isıtıcı- Nemlendirici

 

Fatura Tarihi

 

Satıcı/Firma

(Kaşe-İmza)

Kaydedilen bilgilerin doğruluğunu beyan ederim. Aksi takdirde gerekli yasal işlemlerin yapılmasını kabul ederim.

Fatura No

 

Çalışma Saati (NIVM için 0-60 Saat)

 

 

BÖLÜM-VII

Cihaz – Belge Kont.

Cihazın temin yeri (Depodan-Firmadan)

 

 

İlgili Personel

 

Firmadan ise

Bölüm-VI’da belirtilen bilgiler, hasta bilgileri ile uyumlu mu?

 

 

Garanti belgesi uygun mu?

 

 

Kontrol edilen cihazlar ile BÖLÜM VI’da belirtilen bilgiler tutarlı mı?

 

 

Teknik Personel

 

Cihazın parça ve aksesuarları tamam mı?

 

 

Cihaz sorunsuz çalışıyor mu?

 

 

Hasta Bilgileri:

BÖLÜM-VIII

TAAHHÜTNAME

Adı-Soyadı

 

TC Kimlik No

 

Sigortalı TC No:

 

Cihazı Teslim Alan Kişi Bilgileri

Adı-Soyadı

 

TC Kimlik No

 

Yakınlık

 

İkamet Adresi

 

Telefon No

 

Yukarıda belirtilen cihazı, belirtilmiş olan bilgiler doğrultusunda sağlam ve eksiksiz olarak teslim aldım.

İhtiyacın sona ermesi veya Kurum tarafından gerekli görülmesi halinde, cihazı ……………………………………….. teslim etmeyi; vefat vukuunda kanuni mirasçıların hiçbir hak iddia edemeyeceklerini ve cihazı 30 iş günü içinde iade ile yükümlü olacaklarını; iadenin gerçekleşmemesi halinde cihazın bedelinin bahse konu tarihte geçerli KDV veya satış fiyatına dahil edilecek diğer kanuni giderler dahil rayiç bedeli üzerinden şahsım veya varislerim tarafından Kuruma defaten ödeneceğini; ödenmemesi halinde genel hükümler çerçevesinde tahsil edilmesini kabul ve taahhüt ederim.

ÖNEMLİ NOT:

1. Sağlık Uygulama Tebliği gereği uzun süreli oksijen tedavisi gören hastaların, yıllık olarak “tedaviye devamın gerekli olduğuna dair” değerlendirmeye tabi tutulması ve bu durumun Sağlık Kurulu raporuyla belgelenmesi gerekmektedir. Aksi taktirde cihaz geri alınacaktır.

2. NİMV cihaz verilerinin kaydı için her yıl ……………………….. müracaat edilecektir.

3. Her üç ayda bir belirtilen telefona hastanın durumu hakkında bilgi verilecek; adres, tel. değişiklikleri hemen bildirilecektir.

 

 

 

Teslim Alan (Ad-Soyad/İmza)

 

 

 

 

Teslim Tarihi

 

 

 

 

 

…………………Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezi Müdürlüğü

ADRES…………………………………      Tel: ………………………….                                                             Sayfa: 2/2

EK-3

FİRMA TAAHHÜTNAMESİ

 

………………………………………………………………………. adlı malzemenin;

Hastaya intikalinde, ilgili hastanın Korunması Yasası ve yönetmeliklerinin öngördüğü şartları yerine getireceğimizi,

Cihazlara ait Garanti belgesi, Kullanma klavuzu v.b. her türlü belgeyi hastaya vereceğimizi,

Firmamızdan istenen her türlü bilgi ve belgeleri eksiksiz ve doğru olarak istenen süre içerisinde Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğüne intikal ettireceğimizi,

Satış sonrası bakım, onarım hizmetlerini ve yedek parça teminini …… yıl müddetle eksiksiz olarak yerine getireceğimizi,

Bakım, onarım ve servis istasyonlarımızda yeterli teknisyen kadrosu, lüzumlu makine, teçhizat, alet ve avadanlık ile yedek parça stoku bulunduracağımızı,

Merkez Servis istasyonlarının dışında veya hastaya en yakın yerdeki servis istasyonuna satış sonrası hizmet verilmesinin mümkün olmaması durumunda, ilgili malzemenin Bayii kanalıyla da olsa, merkez servise ulaştırılması ve geri gönderilmesi ile ilgili olarak nakliye, posta, kargo veya benzeri herhangi bir ulaşım giderinin hastadan talep edilmeyeceğini,

Aksi halde, ithalat rejimi Kararları ve Yönetmeliği ile Hasta Kanununda öngörülen müeyyidelerin firmamıza uygulanmasını ve hakkımızda diğer lüzumlu tedbirlerin alınmasını kabul ve taahhüt ederiz. (TARİH)…./…./……..

 

 

Firmanın Adı:

Adresi:

Telefon numarası:

 

 

FİRMA KAŞE

MESUL MÜDÜR İMZASI


EK-4

T.C.

SOSYAL GÜVENLİK KURUMU

……………………. İL MÜDÜRLÜĞÜ

………………………….. SOSYAL GÜVENLİK MERKEZ MÜDÜRLÜĞÜ

 

PİYASA FİYAT ARAŞTIRMASI TUTANAĞI

Aşağıdaki belirtilen listede (A) Sosyal Güvenlik Kurumu sigortalıları/hak sahipleri tarafından temin edilen ve yine aşağıdaki listede (B) bilgileri yer alan tıbbi malzemenin SUT ve eki listelerinde fiyatı tespit edilememiş olması dolayısıyla Kurum mevzuatı doğrultusunda piyasa araştırması yapılmak suretiyle belirlenen ve ödemeye esas bedelini gösterir tutanaktır.

A- SİGORTALI/HAK SAHİBİ İLE İLGİLİ BİLGİLER

Sıra No.

Sigortalı/Hak sahibi Ad-Soyad

T.C. Kimlik No

1

 

 

2

 

 

3

 

 

4

 

 

5

 

 

B- TIBBİ MALZEME İLE İLGİLİ BİLGİLER

Tür

 

Marka

 

Model

 

UBB Kayıt No

 

C- FATURA İLE İLGİLİ BİLGİLER

Fatura Tarihi

Fatura No

Malzeme Adı

Fiyatı

(KDV Hariç)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


D- PİYASA FİYAT ARAŞTIRMASI İLE İLGİLİ BİLGİLER

NO

YÖNTEM

Evet

Hayır

Ek No

Fiyatı (KDV Hariç)

1

Diğer il müdürlüklerince yapılmış olan piyasa araştırması sonuçları

 

 

 

 

2

Firmalar tarafından sunulan fiyat teklifleri

 

 

 

 

3

Gümrük çıkış fiyatları

 

 

 

 

4

Satın almalar için oluşturulan idari veri tabanlarında belirtilen fiyatlar

 

 

 

 

5

İnternet ortamında kurumların web sayfalarında belirtilen fiyatlar

 

 

 

 

6

Basın (yazılı ve görsel) yoluyla tespit edilebilen fiyat bilgileri

 

 

 

 

7

İdaredeki ve sektördeki bilgi alınabilecek kişilerin yazılı bildirimleri

 

 

 

 

8

On-line haberleşme imkanları (sanal marketler) ile elde edilen sonuçlar

 

 

 

 

9

Ticaret Odalarından ve diğer meslek kuruluşlarından alınan fiyat listeleri

 

 

 

 

10

Üreticiler veya dağıtıcılar tarafından yayımlanan katalog veya broşürlerde yer alan fiyatlar

 

 

 

 

11

Firmalar Tarafından Hasta Adına Kesilmiş Proforma Faturalar

 

 

 

 

12

Diğer

 

 

 

 

 

Yukarıda belirtilen fiyatlar ilgili yöntem kullanılmak suretiyle tespit edilen fiyatların en düşüğüdür.

Piyasa Araştırması Komisyonunca;

……………………………… nolu Yöntem/Yöntemler belirlenmiş ve gerekli incelemeler yapılmış olup yukarıda bilgileri belirtilen tıbbi malzemenin SUT ve eki listelerinde fiyatı tespit edilememiş olması dolayısıyla Kurum mevzuatı doğrultusunda piyasa araştırması yapılmak suretiyle belirlenen ve geri ödemeye esas teşkil edecek en ucuz bedelin (KDV Hariç) rakamla……………………….., yazıyla………………………….. TL olduğu karara bağlanmıştır.

TARİH ../../..

 

 

 

İMZA

AD-SOYAD

UNVAN

ÜYE

İMZA

AD-SOYAD

UNVAN

ÜYE

İMZA

AD-SOYAD

UNVAN

KOMİSYON BAŞKANI

 


EK BELGELER LİSTESİ

 

SIRA NO

İÇERİK

TARİH/SAYI

1

 

 

2

 

 

3

 

 

4

 

 

5

 

 

6

 

 

7

 

 

8

 

 

9

 

 

10

 

 

 


EK-5

 

 

HASTA BİLGİLENDİRME FORMU

 

 

………………………… cihazının Sosyal Güvenlik Kurumunca bedelinin ödenmediği bu form ile şahsıma bildirilmiştir.

 

 

…..../……/……..

Tebliğ Eden

(Kurum yetkilisi)

İmza / Kaşe

……/……/……..

Hasta / Hasta Yakını

Adı-Soyadı

TC Kimlik No

İmza

 

 

 

 

 

 

 

 



(*)           2013/37 sayılı Genelge ile 13.11.2013 tarihinden itibaren yürürlükten kaldırılmıştır.