T.C.

SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI

Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü

 

Tarih              : 29.01.2013

Konu               : Görmeye Yardımcı Tıbbi Malzeme Uygulamaları

 

GENELGE

2013/6

 

Kurumumuz sigortalı ve hak sahiplerinin kullanmasına lüzum görülen ve müesseseler tarafından temin edilen görmeye yardımcı tıbbı malzemelerin reçete ve faturalarının incelenmesinde ve ödenmesinde sosyal güvenlik il müdürlükleri arasında uygulama birliği ve standart sağlanması amacıyla 2012/22 sayılı “Görmeye Yardımcı Tıbbi Malzeme Uygulamaları” genelgesinin bazı maddelerinin yeniden düzenlenmesine ihtiyaç duyulmuştur.

Bu doğrultuda, 15.06.2012 tarihli ve 2012/22 sayılı Genelgenin;

1- “UYGULANACAK USUL VE ESASLAR” başlıklı maddesinin “1. Müstahaklık, Reçete ve Faturalama” başlıklı alt maddesi;

“1. Müstahaklık, Reçete ve Faturalama

Müesseseler, hastanın müracaatı esnasında, ilk önce hak sahibi sorgulama ekranından müstahaklık ve gözlük hakkının sorgulamasını yapacaklardır. Her iki sorgulama sonucu da olumlu ise müracaat kabul edilecektir.

Yurtdışı sigortalılarının müstahak olup olmadıklarına ilişkin belgeleri müesseseler tarafından reçete ekine konulacaktır.

Reçetenin arkasına; hasta-hasta yakınının (malzemenin teslim edildiği kişinin) açık adı ve soyadı ile teslim edilen malzemelere ait bilgiler yazılacaktır.

Hastanın reçetede belirtilenden daha yüksek fiyatlı cam tercih etmesi durumunda Medula-Optik provizyon sistemine reçete içeriği girilerek Kuruma fatura edilecektir.

Örneğin: Reçetede uzak veya yakın beyaz cam yazılmasına rağmen hastanın organik/kolormatik cam istemesi halinde, sisteme reçetede yazılan cam bilgileri girilerek fatura edilecektir.

Medula-Optik provizyon sistemine cam girişlerinde reçetede yazılan cam tipi dışında farklı bir tip girildiğinin anlaşılması halinde SUT eki Ek-6 listesinde yer alan beyaz cam bedelinden ödeme yapılacaktır.

Hastanın reçetede belirtilenden daha düşük fiyatlı cam tercih etmesi durumunda, Medula-Optik provizyon sistemine hastanın aldığı cam bilgileri girilerek fatura edilecektir.

Örneğin: Reçetede uzak veya yakın organik/kolormatik cam yazılması halinde, hasta uzak veya yakın beyaz cam ister ise sisteme hastanın almış olduğu cam bilgileri girilerek fatura edilecektir.

Yurtdışı sigortalıları Medula-Optik provizyon sistemine dahil edilinceye kadar karekoda ilişkin belgenin yurtdışı sigortalıları reçetelerine eklenmesi, diğer reçetelerde ise karekoda ilişkin belge eklenmeyecektir.

2- “A. UYGULANACAK USUL VE ESASLAR” başlıklı maddesinin “2. Reçete Kontrolü” başlıklı alt maddesinin “a, b, c, d” bentleri;

“a) Gün hesabı

Sözleşmede belirtilen günlerin hesaplanmasında ilgili tarihi takip eden gün dikkate alınacaktır.

Örneğin: 01/01/2013 tarihli bir reçetenin karşılanabilmesi için hastaların müesseseye 15/01/2013 (dahil) tarihine kadar müracaatı gerekmektedir.

“b) Reçete ve Fatura İade Nedenleri

Müesseseler tarafından Kuruma teslim edilen; Reçetelerde;

- Reçeteyi düzenleyen sağlık hizmet sunucusu tarafından hastaya verilen protokol numarası veya medula takip numarasının,

- Reçeteyi düzenleyen sağlık hizmet sunucusunun adı-tesis kodunun,

- Hastaya ait bilgilerin (Adı, Soyadı ve T.C.Kimlik Numarası),

- Hekime ait bilgilerin (Adı, Soyadı, Diploma No, Kaşe ve İmzası),

- Reçetedeki hastalık teşhisinin,

- Müessese kaşesi, mesul müdür kaşesi ve mesul müdür imzasının,

Nitelikli görmeye yardımcı tıbbı malzemelere ait reçetelerde;

- Sağlık Kurulu Raporunun,

- Teleskopik-Yakın okuma kepi yazan doktor tarafından gözlüğün kullanılması ile ilgili eğitimin verildiğine dair raporun,

Yurtdışı sigortalılarına ait reçetelerde;

- Hastalık yardım belgesinin,

İş kazası ve meslek hastalıkları ile ilgili reçetelerde;

- İş kazası ve meslek hastalığı bildirim formunun,

Trafik kazaları ile ilgili reçetelerde;

- Trafik kazası geçirildiğine dair belgenin,

Faturalarda ise;

Müessesinin ruhsatname tarih-numarasının,

- Müessese sahibinin imza-kaşesinin,

- Fatura tutarının rakam değeri ile yazılı değeri arasında mutabakatın,

bulunmaması halinde söz konusu reçeteler ve faturalar eksiklikler giderilmek üzere müesseseye iade edilecektir.”,

“c) Reçete iptal nedenleri

Müesseseler tarafından Kuruma teslim edilen reçetelerle ilgili olarak;

- Hastanın T.C. kimlik numarasının,

- Reçetede belirtilen cam değerinin,

- Reçete düzenlenme tarihinin,

- Reçetede belirtilen gözlük türünün,

müesseselerce sisteme yanlış girildiğinin Kurumca tespit edilmesi halinde söz konusu reçeteler Medula-Optik provizyon sistemi üzerinden iptal edilecek olup, reçeteler müesseseye iade edilmeyecektir.

Örneğin: Teşhiste uzak gözlük olarak belirtilmesine rağmen sisteme yakın gözlük olarak girilmesi, beyaz camın sisteme kolormatik veya organik girilmesi, camın diyoptri değerlerinin sisteme artı yerine eksi olarak girilmesi vb.”,

“d) Reçete kesinti nedenleri

- Müesseseler tarafından Kuruma teslim edilen reçete bedelleri;

- Kurumca belirlenen usul ve esasları ile reçete düzenleme ve yazılım esaslarına uyulmaması, -Reçetenin süresi içerisinde Medula-Optik provizyon sistemine müessese tarafından kaydedilmemesi,

- Müesseseye müracaat tarihinin ve/veya malzemenin teslim alındığı tarihin sisteme hatalı girilmesi
veya girilmemesi,

- Reçetenin fatura ekinde bulunmaması,

- Malzemeyi teslim alan kişinin T.C. kimlik numarasının, ad-soyadının, imzasının bulunmaması,

- Malzemeyi teslim alan kişinin adres ve/veya telefon numarası ile ilgili bilgilerin bulunmaması,

- Kurumca eksikliklerin tamamlatılmak üzere iade edilmesine rağmen reçetedeki ve faturadaki eksikliklerin süresi içerisinde giderilmemesi ve/veya düzeltilmemesi,

hallerinde ödenmez.

Örneğin: Bifokal/progressif cam reçetelerinin kontrolünde, hastanın her iki gözdeki görme derecesinin uzak ve yakında en az 0,50 diyoptri değişmiş olması halinde; hasta tarafından daha önce uzak ve yakın çerçeve hakları kullanılmış yahut hasta tarafından daha önce uzak veya yakın çerçeve hakkından sadece birisi kullanılmış ise, sadece cam bedelleri veya bifokal/progressif cam bedeli ödenecek olup çerçeve bedelleri ödenmeyecektir.

Örneğin: 18.01.2012 tarihli uzak cama ilişkin reçetenin müessese tarafından 17.02.2012 (dahil) tarihine kadar Medula-Optik provizyon sistemine girilmesi gerekmektedir. Bu tarihten sonra söz konusu reçetenin sisteme girildiğinin tespiti halinde bedeli ödenmeyecektir.

Örneğin: Müessese tarafından Kuruma faturalandırılmış olan organik camın TİTUBB’a kayıtlı olmadığının tespiti halinde söz konusu cama ilişkin bedel ödenmeyecektir.

Örneğin: Reçetenin arkasında hastanın almış olduğu uzak, yakın vb. gibi bilgilerin bulunmaması halinde söz konusu reçete bedeli ödenmeyecektir.”, şeklinde değiştirilmiştir.

3- “C. CEZAİ ŞART VE FESİH HÜKÜMLERİ” başlıklı maddesinin “1. Genel Esaslar” başlıklı alt maddesine;

“e) Teslim Süresi

Sözleşmede belirlenmiş olan reçete karşılama süresinin aşıldığının anlaşılması halinde, gecikmenin hastadan kaynaklandığının hasta beyanıyla doğrulandığı durumlarda, optisyenlik müessesesine herhangi bir cezai işlem uygulanmayacaktır.”, ifadesi eklenmiştir

4-Bu genelge yayımı tarihinde yürürlüğe girer.

Bilgilerinizi ve gereğini rica ederim.