T.C.

SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI

Emeklilik Hizmetleri Genel Müdürlüğü

 

Tarih     : 29.09.2016

Sayı      : B.13.2.SGK.0.02.05.00/X-1093-25-37-703      

Konu    : Kısa vadeli sigorta kolları uygulamaları

 

GENELGE

2016/21

 

Başkanlık Makamının 29.12.2010 tarihli ve 747 sayılı OLUR’ları ile Kurumumuz tarafından çıkarılan ve halen uygulanan genelgelerin, yürürlükte bulunan güncel mevzuata göre yeniden gözden geçirilmesi, güncellenmesi, konu bazında tekleştirilmesi ihtiyacının ortaya çıkması nedeniyle gerekli çalışmalar yapılarak kısa vadeli sigorta kolları çerçevesinde çıkarılan genelgeler tekleştirilmiş, genel yazı ve talimatlardan yürürlükte olması gerekenler genelgeye işlenmiş olup, yapılacak işlemler aşağıda açıklanmıştır.

KISA VADELİ SİGORTA KOLLARI İŞLEMLERİ

1. İŞ KAZASI VE MESLEK HASTALIĞI

1.1. İş Kazası

1.1.1. İş Kazasının Tanımı, Unsurları ve Kapsamı

5510 sayılı Kanunun 13. maddesinin birinci fıkrasında iş kazası;

a) Sigortalının işyerinde bulunduğu sırada,

b) İşveren tarafından yürütülmekte olan iş nedeniyle sigortalı kendi adına ve hesabına bağımsız çalışıyorsa yürütmekte olduğu iş nedeniyle,

c) Bir işverene bağlı olarak çalışan sigortalının, görevli olarak işyeri dışında başka bir yere gönderilmesi nedeniyle asıl işini yapmaksızın geçen zamanlarda,

d) Bu Kanunun 4. maddesinin birinci fıkrasının (a) bendi kapsamındaki emziren kadın sigortalının, iş mevzuatı gereğince çocuğuna süt vermek için ayrılan zamanlarda,

e) Sigortalıların, işverence sağlanan bir taşıtla işin yapıldığı yere gidiş gelişi sırasında, meydana gelen ve sigortalıyı hemen veya sonradan bedenen ya da ruhen engelli hale getiren olay olarak tanımlanmıştır.

Buna göre bir olayın iş kazası sayılabilmesi için;

- Kazayı geçiren kişinin sigortalı olması,

- Kaza sonucu bedence veya ruhça engelli hale gelmesi,

- Kaza ile sonuç arasında uygun bir illiyet bağının bulunması,

şartlarının bir arada bulunması ile birlikte, olayın yukarıdaki bentlerde sayılan hallerden birinde meydana gelmesi gerekmektedir.

İş kazası sigortası hükümleri; Kanunun 4. maddesinin birinci fıkrasının (a) ve (b) bendi kapsamında sigortalı sayılanlar ile; 5. maddesinin birinci fıkrasının (a), (b), (c), (e) ve (g) bentlerinde sayılan sigortalılar, Kanunun Ek 5. maddesinde belirtilen tarım veya orman işlerinde hizmet akdiyle süreksiz olarak çalışan sigortalılar, Ek 9. maddesinin ikinci fıkrasında belirtilen şartlarda ev hizmetlerinde çalışan sigortalılar ve 2547 sayılı Kanunun Ek 29. maddesine göre intörn statüsündeki öğrenciler için geçerlidir.

1.1.2. İş Kazası Sayılma Hal ve Durumları

İş kazası sayılma hal ve durumları Kanunun 13. maddesinin birinci fıkrası ile Sosyal Sigortalar İşlemleri Yönetmeliğinin 35. maddesi doğrultusunda aşağıda açıklanmıştır.

1.1.2.1. Sigortalının İşyerinde Bulunduğu Sırada

İşyeri, Kanunun 11. maddesinde, sigortalı sayılanların maddi olan ve olmayan unsurlar ile birlikte işlerini yaptıkları yerler olarak tanımlanmış olup, işyerinde üretilen mal veya verilen hizmet ile nitelik yönünden bağlılığı bulunan ve aynı yönetim altında örgütlenen işyerine bağlı yerler, dinlenme, çocuk emzirme, yemek, uyku, yıkanma, muayene ve bakım, beden veya meslek eğitimi yerleri, avlu ve büro gibi diğer eklentiler ile araçlar da işyerinden sayılmıştır.

Kanunun 4. maddesinin birinci fıkrasının (a) ve (b) bendi ile 5. maddesinin (a), (b), (c), (e) ve (g) bentlerinde sayılan sigortalıların, Ek 5. maddesinde belirtilen tarım veya orman işlerinde hizmet akdiyle süreksiz olarak çalışan sigortalıların, Ek 9. maddesinde belirtilen şartlarda ev hizmetlerinde çalışan sigortalıların ve intörn statüsündeki öğrencilerin; iş yerlerinde bulundukları sırada meydana gelen olaylar iş kazası sayılacaktır.

Sigortalının işyerinde bulunduğu sırada meydana gelen olayların yapılan işle ilgili olup olmadığına bakılmaksızın iş kazası sayılması gerekmektedir.

Örneğin; sigortalıların işyeri sayılan yerlerde; avluda yürürken düşmesi, dinlenme saatinde top oynarken ayağının burkulması, bahçede meyve ağacından meyve toplarken düşmesi, tarlada çalışır iken traktör ile kaza geçirmesi, yemek yerken elini kesmesi, dinlenme odasında dinlenirken sobadan zehirlenmesi, işyerinde intihar etmesi, işyeri sınırları içinde bulunan havuzda boğularak ölmesi, ücretli izinli bulunduğu sırada çalıştığı işyerindeki arkadaşlarını ziyaret için geldiğinde kaza geçirmesi, araçlarla çalışanların bu araçlarda geçirecekleri kazalar iş kazası olarak kabul edilecektir.

Birden fazla işyerinde sigortalılık niteliği devam eden Kanunun 4. maddesinin birinci fıkrasının (b) bendi kapsamında sigortalı sayılanlar bakımından her bir işyerinde meydana gelen olaylar bu kapsamda değerlendirilecektir. Sigortalının işyeri, Kuruma yapılan iş kazası bildirimlerinden tespit edilebileceği gibi, yapılacak araştırmalarla sigortalılık niteliğine ilişkin elde edilebilecek belgelerden de tespit edilebilir.

Örneğin; Kollektif ve limited şirketlerin ortaklığı ile sermayesi paylara bölünmüş komandit şirketin komandite ortaklığını aynı anda üzerinde bulunduran sigortalı üç şirkete ait işyerlerinden herhangi birinde denetim yaparken düşmesi sonucu yaralanması iş kazası sayılacaktır.

Kanunun 11. maddesindeki “sigortalının işini yaptığı yer” ifadesinden, sigortalının fiilen çalıştığı, yani esas işini gördüğü yerin anlaşılması gerekmektedir. Aynı maddenin ikinci fıkrası hükmüne göre de işin niteliği bakımından işyerine bağlı bulunan yerlerle diğer eklentilerin de işyerinden sayılması gerekmektedir. Ancak, maden işletmeleri, kara yolları, demir yolları gibi işletmelerde çalışanların esas işini gördüğü yerden aynı işverene ait farklı bir işyerinde işin yürütümü ile ilgili olmaksızın bulunduğu sırada meydana gelen bir olayın sadece işyeri sınırları içinde meydana gelmesinden dolayı iş kazası sayılmasına imkân bulunmamaktadır.

Sigortalının işyerinde kalp krizi geçirmesi veya başka bir hastalık nedeniyle ölmesi ya da ruhen veya bedenen hemen veya sonradan engelli hale gelmesi iş kazası olarak kabul edilecektir. (Ek-2)

1.1.2.2. Yürütülmekte Olan İş Nedeniyle

İş kazası sigortası hükümleri kapsamına giren sigortalılardan Kanunun 4. maddesinin birinci fıkrasının (b) bendinde sayılan sigortalılar için yürütmekte oldukları, kapsamdaki diğer sigortalılar için ise işverenleri tarafından yürütülmekte olan iş nedeniyle; işyerinde veya işyeri dışında meydana gelen kazalar iş kazası sayılacaktır.

“İşveren tarafından yürütülmekte olan iş” ifadesiyle, işyerinde veya işyeri dışında meydana gelen kazanın işverenin görevlendirmesi veya işin niteliği gereği yapıldığı sırada karşılaşabileceği kaza riskine karşı sigortalı teminat altına alınmaktadır. Buna göre, torna atölyesinde çalışan sigortalının elini torna makinesine kaptırması, tarlada çalışan sigortalının ilaçlama yaparken zehirlenmesi, tarlada çalışan sigortalının traktörün devrilmesi sonucu yaralanması ya da işverene ait traktör ile tarlaya giderken yolda traktörle kaza geçirmesi, beyaz eşya tamir bakım servisinde çalışan sigortalının buzdolabı tamiri için gittiği binada dengesini kaybederek düşmesi sonucunda yaralanması gibi olaylar işlerin yürütümü sırasında ve çalışma esnasında meydana geldiğinden iş kazası sayılması gerekmektedir.

Kanunun 4. maddesinin birinci fıkrasının (b) bendinde sayılan sigortalıların işyeri dışında yürütmekte oldukları iş nedeniyle meydana gelen kazalar da iş kazası sayılacaktır.

Örnek-1: Kasap olarak işyeri işleten sigortalının getirilen etleri almak için işyeri dışına çıktığında bir aracın çarpması, marangoz atölyesi işleten sigortalının işyeri dışında mutfak dolabı monte ederken ayağına parçalardan birinin düşmesi sonucu yaralanması ya da çiftçilik yapan bir sigortalının tarlasına giderken yolda traktörü ile kaza geçirmesi gibi kazalar iş kazası olarak kabul edilecektir.

1.1.2.3. İşveren Tarafından Görev İle Başka Bir Yere Gönderilmesi

Sigortalının işveren tarafından görev ile başka bir yere gönderilmesi nedeniyle asıl işini yapmaksızın geçen zamanlarda meydana gelen kazaların da iş kazası sayılması gerekmektedir. Burada göz önünde bulundurulması gereken husus, meydana gelen kazanın işverenin sigortalıya vermiş olduğu görevle ilgili olup olmadığı, görevin yapılması için geçen süre içinde meydana gelip gelmediğinin tespitine bağlı bulunmaktadır.

Örneğin;

- İşverenin, işyerinde çalışan bir sigortalıyı evindeki bir malzemeyi almak üzere görevlendirmesi halinde, sigortalının işverenin evine gidip gelmesi sırasında uğradığı kazanın,

- Muhasebe bürosunda çalışan sigortalının işvereni tarafından mükellefin hesaplarını kontrol etmek için görevlendirilmesi halinde bu iş için gidip gelmesi sırasında ve mükellefin bulunduğu yerde çalışması sırasında meydana gelen olayların,

kazası sayılması gerekmektedir.

Ancak, görevli olarak gönderilen sigortalının görev konusu ile ilgili olmayan ve görevinin dışında meydana gelen kazalar iş kazası sayılmaz. Bu nedenle görevli gönderilen sigortalının işi dışında eğlenmek için gittiği sinema veya gece kulübünde herhangi bir nedenden dolayı uğradığı kazanın iş kazası olarak kabul edilmesi mümkün değildir.

1.1.2.4. Emziren Kadın Sigortalının Çocuğuna Süt Vermek İçin Ayrılan Zamanlarda

Emziren kadın sigortalının çocuğuna süt vermek için ayrılan zamanlarda geçirdiği kazalar da iş kazası sayılmaktadır. Kanunun 4. maddesinin birinci fıkrasının (a) bendinde sayılan sigortalıların, çocuklarını emzirmeleri için ilgili Kanunlarında belirtilen sürelerde çocuğunun bulunduğu yer ile bu yere gidiş geliş sırasında ve emzirme sürelerinde geçirdiği kazalar iş kazası sayılacaktır.

Kadın sigortalının çocuğunu emzirmek için belirlenen zamanda işyerindeki emzirme odasında merdivenden düşmesi sonucu meydana gelen kaza, çocuğun bulunduğu yere gidiş gelişi esnasında geçirdiği trafik kazaları iş kazası sayılmalıdır.

1.1.2.5. İşverence Sağlanan Taşıtla İşin Yapıldığı Yere Gidiş ve Gelişi Sırasında

Sigortalıların işverence sağlanan bir taşıtla işin yapıldığı yere gidiş-gelişi sırasında meydana gelen kazalar iş kazası sayılacaktır.

Burada önemli olan işverence sağlanan bir taşıtın bulunması ve sigortalıların işin yapıldığı yere getirilip götürülmeleri sırasında meydana gelen olayın, yine işverenin kiraladığı bir minibüs veya işyerine ait servis aracı ile sigortalıların evlerinden işyerine, işin bitiminde de işyerlerinden evlerine getirilip götürülmeleri sırasında meydana gelen trafik kazasının, sigortalının servis aracından inerken düşerek yaralanması veya araç içinde herhangi bir nedenle meydana gelen olayın, iş kazası sayılması gerekmektedir.

Ancak, sigortalının işe gitmek için bindiği servis aracından indikten sonra yolun karşı tarafında bulunan işyerine geçmek için yolu geçerken uğradığı trafik kazası, sigortalının getirilip götürülme hali sona ermesi nedeniyle iş kazası sayılamayacaktır.

1.1.3. İş Kazasının Bildirimi ve Bildirim Süresi

İş kazasının bildirimi ve bildirim süresi Kanunun 13. maddesinin ikinci fıkrası ile Ek 5. maddesinin beşinci fıkrasında ve Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliğinin 35. maddesinde düzenlenmiştir.

Buna göre;

Kanunun 4. maddesinin birinci fıkrasının (a) bendinde sayılan sigortalılar, 5. maddesinin (a), (b), (c) ve (e) bendinde sayılan sigortalılar ile Ek 9. maddesinde belirtilen şartlarda ev hizmetlerinde çalışan sigortalılar ve intörn öğrencilerin iş kazası geçirmeleri halinde işverenleri tarafından kazanın olduğu yerdeki yetkili kolluk kuvvetlerine derhal, Kuruma da kazadan sonraki,

Kanunun 5. maddesinin (g) bendinde sayılan sigortalının iş kazası geçirmesi halinde, işvereni tarafından kazanın olduğu ve ülkemiz ile sosyal güvenlik sözleşmesi bulunmayan ülkelerdeki yerel kolluk kuvvetlerine derhal, Kuruma da kazadan sonraki,

Kanunun Ek 5. maddede belirtilen tarım veya orman işlerinde hizmet akdiyle süreksiz olarak çalışan sigortalıların ise kendilerince veya işverenlerince kolluk kuvvetlerine derhal, Kuruma da kazadan sonraki,

3 iş günü içinde bildirilmesi gerekmektedir.

Sigortalıların, işverenin kontrolü dışındaki yerlerde iş kazası geçirmeleri halinde ise, iş kazası ile ilgili bilgi almasına engel olacak durumlarda, iş kazasının öğrenildiği tarihten itibaren bildirim süresi 3 iş günüdür.

Örnek-1: Samsun’da kurulu bulunan kamyon servis işi yapan işyerinde çalışan kalfanın araç bakımı yaparken 20.05.2014 tarihinde gözünden yaralanması olayına ait iş kazası bildiriminin e-Bildirim programı yoluyla elektronik ortamda 23.05.2014 tarihinde saat 23:59’a kadar Kuruma yapılması gerekmektedir. Şayet bildirim kağıt ortamında yapılacaksa, adi posta veya elden veya kurye ile anılan tarihte mesai saati sonuna kadar Kurum birimlerinin evrak kayıt servislerine, taahhütlü, iadeli-taahhütlü, acele postayla veya Alo POST- PTT kargo ile yapılacak ise 23.05.2014 tarihinde saat 23:59’a kadar gönderi birimine teslim edilmesi gerekmektedir.

Örnek-2: Kalfanın işverenince Nevşehir’de yolda kalan aracın tamiri için görevlendirilmesi üzerine yolda 20.05.2014 tarihinde geçirdiği trafik kazasından işverenin 26.05.2014 tarihinde bilgi sahibi olması durumunda 28.05.2014 (dahil) tarihine kadar Kuruma bildirim yapması gerekecektir.

Kanunun 4. maddesinin birinci fıkrasının (a) bendi ile 5. maddesinde sayılan ve uluslararası sefer yapan kara, deniz, hava ulaştırma araçlarında çalışan veya işleriyle ilgili olarak bu araçlarda bulunan sigortalıların bu sırada meydana gelen iş kazası veya meslek hastalığı ile ilgili bildirim süreleri, aracın Türkiye’ye döndüğü günü takip eden ilk iş gününden itibaren işlemeye başlayacaktır. Dönüş tarihinin tespitinde deniz ulaştırma araçlarının ilk Türk limanına girdiği, hava ulaştırma araçlarının ilk Türk havaalanına indiği, kara ulaştırma araçlarının ise sınır kapılarından Türkiye’ye girdiği tarihin esas alınması gerekmektedir. Ancak, herhangi bir nedenle aracın Türkiye’ye gelememesi halinde sigortalının sınır kapısından geçiş tarihi esas alınacaktır.

Kanunun 4. maddesinin birinci fıkrasının (b) bendi kapsamındaki sigortalılar bakımından, meydana gelen iş kazasının, kazanın meydana geldiği tarihten itibaren bir aylık süreyi geçmemek şartıyla, bildirim yapmaya engel halin ortadan kalktığı günü takip eden günden başlanarak kendisi tarafından 3 iş günü içerisinde Kuruma bildirilmesi gerekmektedir.

Örnek-3: 17.12.2013 tarihinde iş kazası geçiren ve bu tarihte tedavi altına alınan 4/1-b sigortalısının 06.01.2014 tarihinde taburcu olması ve bildirim yapmasını engelleyen durumun ortadan kalkması nedeniyle uğradığı iş kazasını 09.01.2014 (dahil) tarihine kadar Kuruma bildirmesi gerekmektedir. Bildirimin iş kazası tarihinden itibaren bir aylık süre içerisinde ve engel halin ortadan kalktığı tarihten sonraki 3 iş günü içerisinde yapılmış olması nedeniyle, bildirim süresinde yapılmış kabul edilecek ve varsa geçici iş göremezlik ödeneği istirahat başlangıcından itibaren yani 17.12.2013 tarihinden itibaren ödenecektir. Bununla birlikte verilen örnekteki iş kazasının 09.01.2014 tarihinden sonraki bir tarihte örneğin 10.01.2014 tarihinde bildirilmiş olması halinde, bildirim 3 iş günü içerisinde yapılmadığından geçici iş göremezlik ödeneği bildirim tarihinden itibaren yani 10.01.2014 tarihinden itibaren ödenecektir.

Örnek-4: 17.12.2013 tarihinde iş kazası geçiren ve bu tarihte tedavi altına alınan 4/1-b sigortalısı, 16.01.2014 tarihinde taburcu olmuş ve engel hal ortadan kalkmıştır. Sigortalının bu durumda en geç 17.01.2014 tarihine (dahil) bildirim yapması gerekecektir. 17.01.2014 tarihinden sonra yapılan bildirim 1 aylık süre aşıldığından süresinde yapılmamış kabul edilecektir. Örneğin sigortalının 18.01.2014 tarihinde bildirim yapması durumunda her ne kadar bildirim 3 iş günü içinde yapılmışsa da Kanunda belirtilen 1 aylık süre aşıldığından bildirim süresinde yapılmamış sayılacak ve varsa geçici iş göremezlik ödeneği istirahat başlangıcından değil, bildirim tarihinden itibaren ödenecektir.

Örnek-5: 24.01.2014 tarihinde iş kazası geçiren ve bu tarihte tedavi altına alınan 4/1-b sigortalısının 03.02.2014 tarihinde taburcu olması sebebiyle bildirime engel durumu ortadan kalkmıştır. Sigortalının Kuruma iş kazası ve meslek hastalığı bildirim formunu en geç 06.02.2014 (dahil) tarihine kadar vermesi gerekmektedir. Bu tarihe kadar bildirimin yapılması ve engel halin belgelenmesi durumunda geçici iş göremezlik ödeneği istirahatin başlangıç tarihi olan 24.01.2014 tarihinden itibaren ödenecektir.

Örnek-6: 4/1-b sigortalısının işyerinde çalışanı ile aralarında çıkan tartışma neticesinde çalışanını yaralaması ve kendisinin de çalışanı tarafından yaralanması sonucu 4/1-b sigortalısı 05.04.2014 tarihinde tedavi altına alınmıştır. 11.04.2014 tarihinde taburcu edilerek polis tarafından tutuklanmıştır. 14.04.2014 tarihinde bildirime engel teşkil eden tutukluluk hali ortadan kalkmıştır. Buna göre; 17.04.2014 tarihine kadar (dahil) bildirim yapılması halinde, iş kazası bildirimi süresinde yapılmış kabul edilecek, bildirim yapmaya engel tutukluluk halinin sona erdiği tarihi belirtir belgenin Kurumun ilgili birimine ibraz edilmesi durumunda geçici iş göremezlik ödeneği istirahat başlangıç tarihi itibariyle ödenecektir. Bildirimin 05.05.2014 tarihinden sonra yapılması halinde bildirim bir aylık süreden sonra yapıldığı için sadece bildirim tarihinden sonraki istirahatli döneme ait geçici iş göremezlik ödeneği ödenecektir.

Bildirim süreleri iş günü olarak belirlendiğinden cumartesi, pazar ile resmi tatil günleri hesaba katılmayacak, bu günlere rastlayan kazaların anılan günleri takip eden günden itibaren 3 iş günü içinde bildirilmesi gerekecektir.

Meydana gelen iş kazasının işveren tarafından Kuruma e-Bildirim programı üzerinden bildirilmesi gerekmektedir. Elektronik İş Kazası ve Meslek Hastalığı Bildirim Formuna www.sgk.gov.tr adresinden, E-SGK başlığı altında yer alan Diğer Uygulamalar menüsü içinde bulunan Çalışılmadığına Dair Bildirim Girişi alt menüsünden, Hizmet Akdi ile Çalışanlar başlığı altındaki İşveren Bildirim İşlemleri ekranından ulaşılabilecektir.

Ancak, bilgi işlem altyapısında meydana gelen arızalar ya da elektronik erişimin sağlanamaması, e-Bildirge şifresi alınamaması gibi nedenlerle, bildirimin elektronik ortamda yapılamaması durumunda, işverenlerce veya sigortalılarca kâğıt ortamında Ek-7 formu (Ek-7) veya aynı bilgileri taşıyan dilekçe ile yasal süresinde Kuruma yapılması halinde bildirim geçerli sayılacaktır.

Dilekçe ile yapılan bildirimde sigortalının T.C. kimlik numarası, sigorta sicil numarası, adı ve soyadı, doğum tarihi, işyerinde yaptığı iş, işyerinde çalışmaya başladığı tarih, iş kazasının vuku bulduğu yer, tarihi, saati, oluş şekli, tanıkların ad ve soyadları, işyerinin adresi, işverenin adı, soyadı, unvanı, ikametgâh bilgileri, şirket merkezi bilgileri ile imzalarının da bulunması gerekmektedir. Ancak ilgili ünite tarafından istatistik kayıtları ve iş kazasının tespiti açısından gerekli görülen diğer bilgiler ise işverene yazı yazılmak suretiyle istenilecektir.

Adi posta ile yapılan bildirimlerde Kurum kayıtlarına intikal tarihi, taahhütlü, iadeli taahhütlü, acele posta veya Alo POST, PTT kargo ile yapılan bildirimlerde ise postaya veriliş tarihi esas alınacaktır. Bildirimlerin işyerinin bağlı bulunduğu sosyal güvenlik il müdürlüğüne/sosyal güvenlik merkezlerine yapılması gerekmektedir. Ancak Kurumun başka bir müdürlüğüne yapılan bildirimler işyerinin bağlı bulunduğu müdürlüğe yapılmış gibi kabul edilecektir. Sosyal güvenlik il müdürlüğü/sosyal güvenlik merkezlerine kağıt ortamında yapılan bildirimler ilgili ünitenin kısa vadeli sigortalar servislerinde görev yapan yetkili personellerce Kurumumuz Intra sayfasında yer alan Uygulamalar, İş Kazası ve Meslek Hastalığı Bildirim Formu ekranından girilerek Kurum kayıtlarına işlenecektir. Bu şekilde farklı birime gönderilen ve sisteme işlenen iş kazası ve meslek hastalığı bildirimine ait evrakların kağıt ortamında sigortalının işyerinin bağlı bulunduğu ilgili üniteye gönderilmesi gerekmektedir. Diğer taraftan 6331 sayılı Kanuna göre, sağlık hizmet sunucuları tarafından iş kazası ve meslek hastalığı bildiriminin yapılmış olması, işverenin 5510 sayılı Kanunun 13 ve 14. maddelerinde belirtilen iş kazası ve meslek hastalığı bildirim ile ilgili yükümlülüğünü ortadan kaldırmaz.

1.1.4. 5510 Sayılı Kanuna Göre İş Kazasının İşverenlerce Geç Bildirilmesi veya Bildirimin Yanlış Yapılması

Kanunun 4. maddesinin birinci fıkrasının (a) bendi kapsamındaki sigortalıların iş kazası geçirmeleri halinde yukarıda açıklanan sürelerde işverence bildirim yapılmaması durumunda, bildirimin Kuruma yapıldığı tarihe kadar sigortalıya ödenen/ödenecek geçici iş göremezlik ödeneğinin Kurumca işverenden tahsil edilmesi için gerekli işlemler yapılacaktır. Kanunun 4. maddesinin birinci fıkrasının (b) bendi kapsamında sigortalı olanların iş kazası geçirmeleri ve süresinde bildirilmemesi hâlinde, bildirim tarihine kadar geçen süre için geçici iş göremezlik ödeneği kendilerine ödenmeyecek, sadece bildirim tarihinden sonraki sürelere ait geçici iş göremezlik ödeneği ödenecektir. Ancak bildirim tarihinden önceki süreler için ödenen ödenekler varsa sigortalıdan Kanunun 96. maddesi hükmü gereği tahsil edilecektir.

1.2. Meslek Hastalığı 1.2.1.Kapsam ve Tanımı

Meslek hastalığı sigortası hükümleri, Kanunun 4. maddesinin birinci fıkrasının (a) ve (b) bendi kapsamında sigortalı sayılanlar ile 5. maddesinin birinci fıkrasının (a), (b), (c), (e) ve (g) bentlerinde sayılan sigortalılar, Kanunun Ek 5. maddesinde belirtilen tarım veya orman işlerinde hizmet akdiyle süreksiz olarak çalışan sigortalılar, Ek 9. maddesinde belirtilen şartlarda ev hizmetlerinde çalışan sigortalılar ve 2547 sayılı Kanunun Ek 29. maddesine göre intörn statüsündeki öğrenciler için geçerlidir.

Kanunun 14. maddesinin birinci fıkrasında meslek hastalığı, sigortalının çalıştığı veya yaptığı işin niteliğinden dolayı tekrarlanan bir sebeple veya işin yürütüm şartları yüzünden uğradığı geçici veya sürekli hastalık, bedensel veya ruhsal engellilik halleri olarak tanımlanmıştır.

Bir hastalık veya engellilik halinin meslek hastalığı sayılabilmesi için;

- Sigortalı olunması,

- Yürütülen işin sonucu olarak ortaya çıkması,

- Meslek hastalığının Kurum Sağlık Kurulunca tespit edilmesi, (Hastalığın Çalışma Gücü ve Meslekte Kazanma Gücü Kaybı Oranı Tespit İşlemleri Yönetmeliğinde yer alması ve Kurum Sağlık Kurulunca maruziyet/yükümlülük sürelerinin yeterli/aşılmamış olduğunun tespit edilmesi)

unsurlarının bir arada gerçekleşmesi gerekmektedir.

İş kazasının mesleki nitelikte bulunmayan olayları da kapsamasına karşılık, meslek hastalığı tamamen yürütülen işle ilgili olayları kapsamaktadır. Ayrıca iş kazası ani bir hareket sonucu gerçekleşirken, meslek hastalığı zamanla ve tekrarlanan eylemler ile oluşmaktadır.

Örneğin; kömür madenlerinde çalışan sigortalıların tutuldukları “Pnömokonyoz” ve “Antrekozis”, mermer ocakları veya kot taşlama işyerlerinde çalışanların tutuldukları “Silikozis”, tütün işletmelerinde çalışan sigortalıların yakalandıkları “Tabakozis” gibi hastalıklar, işin niteliğine göre tekrarlanan bir sebeple meydana gelen tipik meslek hastalıklarından olduğu gibi, sıtma ile mücadele işlerinde çalışan sigortalıların bataklıkların kurutulması işinde çalıştıkları sırada yakalandıkları “Sıtma” hastalığı veya hayvanlarla ilgili işlerde çalışanların yakalandıkları “Şarbon” hastalığı, vb. hastalıklar da, işin yürütüm şartları yüzünden meydana gelen, meslek hastalıklarından sayılmaktadır.

1.2.2. Meslek Hastalığının Tespiti

Sigortalının çalıştığı işten dolayı meslek hastalığına tutulduğu;

a) Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmet sunucuları tarafından usulüne uygun olarak düzenlenen sağlık kurulu raporu ve bu raporun dayanağı diğer tıbbi belgelerin,

b) Kurum tarafından gerekli görülmesi hallerinde işyerindeki çalışma şartlarını ve buna bağlı tıbbi sonuçlarını ortaya koyan denetim raporları ve gerekli diğer belgelerin,

Kurum Sağlık Kurulunca incelenmesiyle tespit edilecektir. Tespit edilen meslek hastalığı işverene 7201 sayılı Kanun uyarınca tebliğ edilmesi gerekmektedir.

Meslek hastalığı sigortalının işten ayrıldığı tarihten sonra meydana çıkmış ve sigortalının çalıştığı işten kaynaklanmış ise, eski işinden fiilen ayrılmasıyla hastalığın meydana çıkması arasında bu hastalık için Çalışma Gücü ve Meslekte Kazanma Gücü Kaybı Oranı Tespit İşlemleri Yönetmeliğinde belirtilen süreden daha uzun bir sürenin geçmemiş olması şartı aranacaktır. Bu durumdaki sigortalının hastalıklarına ait hekim raporu ve diğer tıbbi belgeler ile doğrudan Kuruma müracaat etmesi gerekmektedir.

Ancak herhangi bir meslek hastalığının klinik ve laboratuvar bulguları ile belirlendiği ve meslek hastalığına yol açan etkenin işyerindeki inceleme sonunda tespit edildiği hallerde, meslek hastalıkları listesindeki yükümlülük süresi aşılmış olsa bile, söz konusu hastalık Kurumun veya ilgilinin başvurusu üzerine Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulunun onayı ile meslek hastalığı sayılabilecektir.

Kanunun 4. maddesinin birinci fıkrasının (b) bendi kapsamındaki sigortalının tutulduğu tespit edilen meslek hastalığının tespit tarihinde yürüttüğü faaliyete ilişkin olup olmadığı hususu araştırılacak, tespit tarihindeki faaliyetten önceki başka faaliyet konusundan kaynaklanması halinde bu faaliyete ilişkin bilgiler toplanacaktır. Daha önceki faaliyetine ilişkin meslek hastalığına tutulan sigortalılar için de yükümlülük sürelerinin geçip geçmediği araştırılmalıdır.

Meslek hastalıkları listesindeki yükümlülük süresinin aşılması, belirtilmiş hastalıklar dışında herhangi bir hastalığın meslek hastalığı sayılıp sayılamayacağı konularında ilgililer ile Kurum arasında çıkabilecek uyuşmazlıklar Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulunca karara bağlanacaktır.

1.2.3. Meslek Hastalığının Bildirimi ve Bildirim Süresi

Meslek hastalığının bildirilmesi ve Kuruma bildirimin verilme süresi Kanunun 14. maddesinde düzenlenmiştir.

Kanunun 4. maddesinin birinci fıkrasının (a) bendi kapsamında sigortalı sayılanlar ile 5. maddesinin (a), (b), (c) (e) ve (g) bentlerinde sayılan sigortalılar, Ek 9. maddesinde belirtilen şartlarda ev hizmetlerinde çalışan sigortalılar ve 2547 sayılı Kanun kapsamında görev yapan intörn öğrencilerin meslek hastalığına yakalanmaları halinde, işverenleri tarafından; bu durumun öğrenildiği günden başlayarak,

Ek 5. maddesinde belirtilen işlerde çalışan sigortalıların ise, kendilerince veya işverenlerince bu durumun öğrenildiği günden başlayarak,

3 iş günü içinde sosyal güvenlik il müdürlüğü/sosyal güvenlik merkezlerine elektronik ortamda e-Bildirim programından bildirim yapılacaktır.

Kurum Sağlık Kurulunca sigortalının yakalandığı hastalığın, meslek hastalığı olarak kabul edilmesi halinde işverenin bu durumu öğrendiği tarihten itibaren 3 iş günü içerisinde İş Kazası ve Meslek Hastalığı Bildirim Formu ile sosyal güvenlik il müdürlüğüne/sosyal güvenlik merkezlerine bildirmesi gerekmektedir.

Örnek-1:İşyerinde çalışan sigortalısının silikozis meslek hastalığına tutulduğunu 10.12.2013 tarihinde öğrenen işveren meslek hastalığı ile ilgili bildirimi 12.12.2013 tarihinde saat 23:59’a kadar e-Bildirim yolu ile veya aynı gün mesai saati bitimine kadar kağıt ortamında yapması gerekmektedir.

Kanunun 4. maddesinin birinci fıkrasının (b) bendi kapsamındaki sigortalıların meslek hastalığına yakalanması halinde bu durumun kendilerince öğrenildiği tarihten itibaren 3 iş günü içerisinde sosyal güvenlik il müdürlüğüne/sosyal güvenlik merkezlerine bildirmesi gerekmektedir.

Söz konusu bildirim, 4. maddenin birinci fıkrasının (a) bendi kapsamındaki sigortalıların işverenlerince, (b) bendi kapsamındaki sigortalılar için ise kendilerince e-Bildirim programı ile yapılabileceği gibi, işveren sicil numarası ve e-Bildirge şifresi olmayan 4/1-b sigortalıları, Kanunun 5. maddesinde belirtilen sigortalılardan E-Bildirim sistemini kullanamayan işverenleri ile Ek-5 ve Ek-9. maddesine tabi çalışan sigortalılar tarafından kâğıt ortamında doğrudan ya da posta yoluyla da Kuruma gönderilebilecektir.

Bilgi işlem altyapısında çeşitli nedenlerle meydana gelen arızalar ya da elektronik erişimin sağlanamaması nedeniyle söz konusu bildirimin elektronik ortamda yapılamaması durumunda ayrıca işverenlerce kâğıt ortamında Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliği ekinde yer alan (Ek-7) formu ya da aynı bilgileri taşıyan dilekçe ile yasal sürede Kuruma yapılması ya da Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliğinin beşinci maddesinin ikinci fıkrasına göre işlem yapılması halinde bildirim geçerli sayılacaktır.

Dilekçe ile yapılan bildirimde sigortalının T.C. kimlik ve sigorta sicil numarası, adı ve soyadı, doğum tarihi, işyerinde yaptığı iş, işyerinde çalışmaya başladığı tarih, meslek hastalığının vuku bulduğu yer, çalışılan zaman aralığı, gösterilen tanıkların ad ve soyadları, işyerinin adresi, işverenin adı, soyadı, unvanı, ikametgâh adres bilgileri, şirket merkezi bilgileri ile imzaları da bulunacaktır.

Ancak ilgili ünite tarafından istatistik kayıtları ve meslek hastalığının tespiti için gerekli görülen diğer bilgiler, işverene ya da 4/1-(b) kapsamındaki sigortalıya yazı yazılmak suretiyle istenecektir.

Adi posta ile yapılan bildirimlerde Kurum kayıtlarına intikal tarihi, taahhütlü, iadeli taahhütlü, acele posta veya ALO POST-PTT Kargo ile yapılan bildirimlerde postaya veriliş tarihi esas alınır. İş kazasının bildirimi bölümünde, iş günü hakkında açıklanan hususlar meslek hastalığı için de geçerli olacaktır.

1.2.4. Meslek Hastalığının Geç Bildirilmesi veya Bildirilmemesi

Kanunun 14. maddesinin dördüncü fıkrasında meslek hastalığı bildirim yükümlülüğünü yerine getirmeyen, geç getiren veya yazılı olarak bildirilen hususları kasten eksik ya da yanlış bildiren işverene ya da Kanunun 4. maddesinin birinci fıkrasının (b) bendi kapsamındaki sigortalıya, Kurumca meslek hastalığı nedeniyle şayet ödenmiş ise geçici iş göremezlik ödenekleri ile ilgili rücu işlemleri kısa vadeli sigortalar servisleri tarafından yapılacaktır.

Kuruma yapılan meslek hastalığı bildirimlerinde, meslek hastalığının yasal süresinde bildirilip bildirilmediği tespit edilmelidir. Yasal bildirim süresinden daha geç bir tarihte bildirilen meslek hastalıklarında ise Kuruma bildirildiği tarihten önce ödenen geçici iş göremezlik ödenekleri işverenden istenecektir. Kanunun 4. maddesinin birinci fıkrasının (b) bendi kapsamındaki sigortalılara ise bildirim tarihinden önceki istirahat süreleri için geçici iş göremezlik ödenmeyecek, ödenmiş olanlar var ise tahsil edilecektir.

Ancak, bildirim tarihinden itibaren yapılmış masraflar ile geçici iş göremezlik ödenekleri Kurumca karşılanacaktır.

1.3. 6331 Sayılı Kanuna Göre İş Kazası ve Meslek Hastalıklarının İşveren ile Sağlık Hizmet Sunucuları Tarafından Bildirimi ve Uygulanacak İdari Para Cezaları

6645 sayılı Kanunla 6331 ve 5510 sayılı Kanunda yapılan düzenleme sonucunda kısa vadeli sigorta kolları uygulamalarında meydana gelen değişiklikler aşağıda açıklanmıştır.

1.3.1. Genel Açıklamalar

6331 sayılı Kanunun 14. maddesinde;

-   İşveren, iş kazalarını kazadan sonraki 3 iş günü, sağlık hizmeti sunucuları veya işyeri hekimi tarafından kendisine bildirilen meslek hastalıklarını ise öğrendiği tarihten itibaren 3 iş günü,

-   Sağlık hizmet sunucuları kendilerine intikal eden iş kazalarını, yetkilendirilen sağlık hizmeti sunucuları ise meslek hastalığı tanısı koydukları vakaları en geç on gün,

içinde Kurumumuza bildirmekle yükümlü kılınmış, anılan Kanunun 26. maddesinde ise söz konusu yükümlülüklerini yerine getirmeyenlere idari para cezası uygulanacağı öngörülmüş, uygulanacak idari para cezası miktarı da işyerinde çalışan sigortalı sayısına ve işyerinin tehlike sınıfına göre farklılaştırılmıştır. Söz konusu bildirimlerin Çalışma ve İş Kurumu İl Müdürlüklerine yapılması halinde Kuruma yapılmış kabul edilmeyecektir.

6331 sayılı Kanunun 26. maddesinde yapılan ve 23.4.2015 tarihi itibariyle yürürlüğe giren değişiklikle, yukarıda belirtilen bildirim yükümlülüğünü yerine getirmeyenlere uygulanacak idari para cezalarının doğrudan Kurumumuzca verileceği, idari para cezalarının tebliğ, itiraz ve tahsilinde 5510 sayılı Kanunun 102. maddesi hükümlerinin uygulanacağı öngörülmüştür.

Buna göre, 23.04.2015 (dahil) tarihinden sonra meydana gelen iş kazası veya sağlık hizmet sunucuları tarafından konulan meslek hastalığı tanısı nedeniyle 6331 sayılı Kanunun 14. maddesinde belirtilen bildirim yükümlülüğünü yerine getirmeyenlere uygulanacak idari para cezalarına ilişkin iş ve işlemler Kurumumuz tarafından, bu tarihten önceki durumlara ilişkin iş ve işlemler ise Çalışma ve İş Kurumu İl Müdürlüklerince sonuçlandırılacaktır.

1.3.2. 6331 Sayılı Kanunun Kapsamı ve İstisnaları

6331 sayılı Kanun hükümlerinin hangi işlere ve işyerlerine uygulanacağı Kanunun 2. maddesinde düzenlenmiştir.

Buna göre, 6331 sayılı Kanun hükümleri; kamu ve özel sektöre ait bütün işlere ve işyerlerine, bu işyerlerinin işverenleri ile işveren vekillerine, çırak ve stajyerler de dâhil olmak üzere tüm çalışanlarına, faaliyet konularına bakılmaksızın uygulanmaktadır.

Ancak;

- Fabrika, bakım merkezi, dikimevi ve benzeri işyerlerindekiler hariç Türk Silahlı Kuvvetleri, genel kolluk kuvvetleri ve Milli İstihbarat Teşkilatı Müsteşarlığının faaliyetleri,

- Afet ve acil durum birimlerinin müdahale faaliyetleri,

- Ev hizmetleri,

- Çalışan istihdam etmeksizin kendi nam ve hesabına mal ve hizmet üretimi yapanlar,

- Hükümlü ve tutuklulara yönelik infaz hizmetleri sırasında, iyileştirme kapsamında yapılan iş yurdu, eğitim, güvenlik ve meslek edindirme faaliyetleri,

6331 sayılı Kanun kapsamı dışında yer almaktadır.

Buna göre, AFAD birimlerinin, Kızılay’ın, Belediyelerin itfaiye teşkilatlarının, derneklerin vb. birimlerin afet ve acil durumlara yönelik müdahalelerde görev yapan personeli istisna kapsamında değerlendirilecektir.

6331 sayılı Kanunun 2. maddesinde belirtilen istisnalar hariç iş kazası ve meslek hastalıkları bildirimleri yapılacaktır. Bildirimlerin süresi içerisinde yapılmaması halinde idari para cezası uygulanacaktır.

5510 sayılı Kanunun 5. maddesinin birinci fıkrasının (b) bendi kapsamında bulunan çırak ve stajyer öğrenciler ile aynı maddenin (e) bendi kapsamındaki İş-Kur kursiyerlerinin staj gördükleri sırada iş kazası geçirmeleri veya meslek hastalığına tutulmaları halinde, söz konusu kişilerin çalıştığı/staj gördüğü işyeri işverenleri tarafından bildirimleri manuel olarak kağıt ortamında yapılacak ve yükümlülüğün süresinde yerine getirilmemesi durumunda idari para cezaları eğitim veya staj gördükleri işyeri işverenlerine uygulanacaktır.

1.3.3. 6331 Sayılı Kanuna Göre İş Kazasının Bildirim Süresi

6331 sayılı Kanunun 14. maddesinde iş kazalarının hem işverenlerce, hem de sağlık hizmeti sunucularınca bildirilmesi öngörülmüştür. Buna göre, iş kazası bildiriminin işveren tarafından kazadan sonraki 3 iş günü içinde, sağlık hizmet sunucuları tarafından da iş kazasının sağlık hizmet sunucusuna intikal ettiği tarihten itibaren en geç on gün içinde Kurumumuza yapılması gerekmektedir.

İdari para cezasına esas olan bildirim sürelerinin tespitinde; işveren için öngörülen 3 iş günü süresinin başlangıcı olarak iş kazasının meydana geldiği tarihi takip eden gün, sağlık hizmeti sunucuları için öngörülen 10 günlük sürenin başlangıcında ise iş kazası vakasının intikal ettiği sağlık hizmet sunucusuna yapılan poliklinik başvuru tarihi dikkate alınacaktır.

1.3.4. 6331 Sayılı Kanuna Göre Meslek Hastalığının Bildirim Süresi

6331 sayılı Kanunun 14. maddesine göre işveren, sağlık hizmeti sunucuları veya işyeri hekimi tarafından kendisine bildirilen meslek hastalıklarını, öğrendiği günden itibaren 3 iş günü içinde, meslek hastalığı tanısı koymakla yetkilendirilen sağlık hizmet sunucuları ise tanı koydukları vakaları en geç on gün içinde Kurumumuza bildirecektir.

İşveren tarafından yapılacak meslek hastalığı bildirimlerinde; sigortalının öncelikle Kurum Sağlık Kurulu tarafından sigortalının çalıştığı işten dolayı meslek hastalığına tutulduğu tespit edilecektir. Daha sonra dosyanın gönderildiği sosyal güvenlik il müdürlüğü/sosyal güvenlik merkezi tarafından bu Genelgenin “1.2.3. Meslek Hastalığının Bildirimi ve Bildirim Süresi” başlıklı bölümde belirtilen süre ve usulde bildirim yapılıp yapılmadığı hususu kontrol edilecek şayet bildirimin belirtilen sürede yapılmadığı tespit edilmesi halinde idari para cezasının uygulanması yönünde işlemler başlatılacaktır.

Yetkilendirilen sağlık hizmeti sunucuları tarafından yapılacak meslek hastalığı bildirimlerinde ise; sigortalının başvurduğu yetkilendirilen sağlık hizmeti sunucuları tarafından meslek hastalığı tanısının konulduğu tarih dikkate alınmak koşuluyla bildirimin on gün içerisinde yapılıp yapılmadığı tespit edilecektir.

1.3.5. 6331 Sayılı Kanuna Göre İş Kazası ve Meslek Hastalığının Bildirim Şekli

İş kazası ve meslek hastalığı bildirimi, genelge ekinde yer alan İş Kazası ve Meslek Hastalığı Bildirim Formu ile yapılacaktır.

Bildirim Formu işverenlerce (e-Bildirim) elektronik ortamda gönderilebileceği gibi, kâğıt ortamında da doğrudan ya da posta yoluyla SSİY ekinde (Ek-7)yer alan İş Kazası ve Meslek Hastalığı Bildirim Formu ile Kurumun ilgili ünitesine gönderilebilecektir.

(2017/11 sayılı Genelgenin 1. maddesiyle 09.03.2017 tarihinde değiştirilen paragraf) Sağlık hizmet sunucularının iş kazası ve/veya meslek hastalığının bildirimi, 23.04.2015 tarihi itibariyle provizyon seçimine bağlanmıştır. Buna göre, 23.04.2015 (dahil) tarihinden sonra; ilgili olay için sağlık hizmet sunucularınca iş kazası veya meslek hastalığı provizyon tipinin seçilmiş olması, iş kazası veya meslek hastalığı bildirimi yerine geçtiğinden; ilgili uygulamalar kullanılarak 6331 sayılı Kanunda belirlenen sürede iş kazası ve/veya meslek hastalığı provizyonunun alınmış olduğunun tespit edilmesi halinde ilgili sağlık hizmet sunucusuna idari para cezası uygulanmayacaktır. [1]

(2017/11 sayılı Genelgenin 1. maddesiyle 09.03.2017 tarihinde eklenen paragraf) Ayrıca, 23.04.2015 tarihinden geçerli olmak üzere, istirahat raporu verilen hallerde istirahat raporunun iş kazası vaka türünde olması da iş kazası bildirimi yerine geçecektir. Sağlık hizmet sunucularının iş kazası provizyonu almadığı, ancak alınmış olan diğer provizyon tiplerinin tanı bölümlerinde iş kazası ifadesinin bulunduğu hallerde de bildirim yapılmış sayılacaktır.

(2017/11 sayılı Genelgenin 1. maddesiyle 09.03.2017 tarihinde eklenen paragraf) İş kazası provizyonunun alınmadığı ve tanı/açıklama kısmında da iş kazası ifadesine yer verilmediği hallerde; MEDULA Hastane uygulaması üzerinden yapılan incelemede, iş kazası tanımına uyacak şekilde olayın hikâye edildiği durumlar da sağlık hizmet sunucusunun iş kazasını bildirimi yerine geçecektir.

(2017/11 sayılı Genelgenin 1. maddesiyle 09.03.2017 tarihinde eklenen paragraf) Açıklanan şekilde bildirimde bulunulmaması durumunda, Genelge ekinde (Ek-7) yer alan sağlık hizmet sunucuları için düzenlenen form ile kâğıt ortamında bildirim yapılacaktır.”

MEDULA uygulamasını kullanmayan sağlık hizmet sunucularının ise belirtilen sürede kağıt ortamında bildirim yapmaları gerekmektedir.

Adi posta ile yapılan bildirimlerde Kurum kayıtlarına intikal tarihi, taahhütlü, iadeli taahhütlü, acele posta, ALO POST ve PTT Kargo ile yapılan bildirimlerde postaya veriliş tarihi esas alınacaktır. Yetkilendirilen sağlık hizmet sunucularınca meslek hastalığına ilişkin yapılacak bildirimlerde, söz konusu formun üzerinde yer alan “Meslek Hastalığı Tanı Tarihi” hekimler tarafından mutlaka yazılacaktır.

1.3.6. 6331 Sayılı Kanuna Göre İdari Para Cezasının Uygulanması

İş kazası ve meslek hastalığı bildiriminin süresi içinde yapılıp yapılmadığının tespitinde 6331 sayılı Kanunun 14. maddesi esas alındığından, bu Genelgenin 1.1.3. ve 1.2.3. numaralı başlıklarında belirtilen süreler içinde söz konusu bildirim yapılmaması durumunda anılan Kanunun 26. maddesinde öngörülen tutarlar üzerinden idari para cezası uygulanacaktır. İlgili ünite kısa vadeli sigorta servisi personelince, sağlık hizmet sunucusu tarafından yapılan iş kazası veya meslek hastalığı bildirimleri ile işverenlerce yapılan iş kazası veya meslek hastalığı bildirimleri sigortalı/çalışan bazında karşılaştırılacaktır. Bildirim yapmadığı tespit edilen sağlık hizmet sunucusu veya işverene idari para cezası uygulanacaktır.

(2017/11 sayılı Genelgenin 2. maddesiyle 09.03.2017 tarihinde eklenen paragraf)

(2017/11 sayılı Genelgenin 2. maddesiyle 09.03.2017 tarihinde eklenen paragraf) MEDULA Hastane uygulamasında, provizyon bilgileri ancak alınan provizyona ait tedavi giderleri faturalandırıldıktan sonra görüntülenebilmektedir. Bu nedenle iş kazası dışında alınan provizyonlarda, tanı bölümünde iş kazası ifadesinin olup olmadığı; olayın açıklama kısmında yer alan bilgilere, vakaya ilişkin provizyona ait tedavi giderleri faturalandırıldıktan sonra ulaşılabilecektir.

(2017/11 sayılı Genelgenin 2. maddesiyle 09.03.2017 tarihinde eklenen paragraf) İş kazası provizyonunun alınmadığı hallerde MEDULA Hastane uygulaması üzerinden yapılan incelemede, tanı/açıklama kısmında iş kazası ifadesine yer verilmiş olması halinde idari para cezası uygulanmayacaktır.

(2017/11 sayılı Genelgenin 2. maddesiyle 09.03.2017 tarihinde eklenen paragraf) Diğer taraftan, yine iş kazası provizyonunun alınmadığı, tanı/açıklama kısmında olayın oluş şekline göre vakanın iş kazası olmadığının anlaşıldığı hallerde idari para cezası uygulanmayacaktır.

(2017/11 sayılı Genelgenin 2. maddesiyle 09.03.2017 tarihinde eklenen paragraf) Sağlık hizmet sunucularınca 23.04.2015 (dahil) tarihinden itibaren açıklanan hususlar doğrultusunda işlem yapıldığının tespit edilmesi durumunda, iş kazası bildiriminde bulunulmadığı gerekçesi ile uygulanan idari para cezalarından tahsil edilmemiş olanlar iptal edilecektir.

(2017/11 sayılı Genelgenin 2. maddesiyle 09.03.2017 tarihinde eklenen paragraf) Sigortalının başka bir bölgedeki sağlık hizmet sunucusuna başvurması halinde, iş kazası ve bildirimin usulüne uygun olarak yapılıp yapılmadığının tespiti, sigortalının bağlı bulunduğu sosyal güvenlik il müdürlüğü/sosyal güvenlik merkezince gerçekleştirilecektir.

(2017/11 sayılı Genelgenin 2. maddesiyle 09.03.2017 tarihinde eklenen paragraf) Başka bölgedeki sağlık hizmet sunucusuna yapılan başvuru neticesinde ilgili sağlık hizmet sunucusu tarafından bildirimin yapılmadığı veya süresinde yapılmadığının tespit edilmesi halinde, idari para cezası uygulanmak üzere konu, ilgili sosyal güvenlik il müdürlüğü/sosyal güvenlik merkezine iletilecektir.

(2017/11 sayılı Genelgenin 2. maddesiyle 09.03.2017 tarihinde eklenen paragraf) Aynı sigortalı için işverence de bildirim yapılmadığının tespit edilmesi halinde, yine sigortalının bağlı bulunduğu sosyal güvenlik il müdürlüğü/sosyal güvenlik merkezi, tespit ve idari para cezası işlemlerini gerçekleştirecektir.

(2017/11 sayılı Genelgenin 2. maddesiyle 09.03.2017 tarihinde eklenen paragraf) Sağlık hizmet sunucuları/işverenler tarafından Kuruma iş kazası bildiriminde bulunulmadığının tespit edilmesi halinde sağlık hizmet sunucusuna/işverene idari para cezası uygulanmadan önce, olayın iş kazası olup olmadığı yönünde Kısa Vadeli Sigorta Servisi veya İş Kazası Tespit Komisyonunca Genelge hükümlerine göre inceleme yapılması, olayın iş kazası olmadığı yönünde karar verilmesi durumunda, idari para cezası uygulanmaması gerekmektedir.

Sağlık hizmet sunucusunun aynı zamanda işveren olduğu vakalarda sağlık hizmet sunucusu olarak 3 iş günü içerisinde bildirim yapmış olması halinde bu bildirim işveren bildirimi yerine de geçecektir. Bununla birlikte 10 gün içinde ancak 3 iş gününden sonra sağlık hizmet sunucusu olarak bildirim yapılması halinde bu bildirim sağlık hizmet sunucusu bildirimi olarak kabul edilecek fakat işveren bildirimi yerine geçmeyecektir. Ayrıca işveren bildiriminde bulunulmaması halinde ise işveren kapsamında idari para cezası uygulanacaktır. Hem işveren hem de sağlık hizmet sunucusu olarak bildirim yapılmaması halinde ise iki ayrı kapsamda idari para cezası uygulanacaktır.

Bildirim yükümlülüğünün yerine getirilmemesi nedeniyle idari para cezası uygulanması gereken işverenler ile sağlık hizmeti sunucuları veya yetkilendirilen sağlık hizmeti sunucuları, kısa vadeli sigorta servislerince tespit edilerek, prim tahakkuk ve tahsilat servislerine bildirilecektir. Bu Genelgenin 1.3.6.1. ve 1.3.6.2. numaralı bölümünde belirtilen idari para cezasına ilişkin tebligatlar; işverenlere, sağlık hizmeti sunucuları veya yetkilendirilen sağlık hizmeti sunucularına, prim tahakkuk ve tahsilat servislerince gönderilecektir.

1.3.6.1. İş Kazası ve Meslek Hastalığının İşveren Tarafından Bildirilmemesi Halinde İdari Para Cezası Uygulanması

İş kazası bildirimlerine ilişkin idari para cezası uygulanması aşamasında aynı vakadan dolayı iş kazasına uğrayan birden fazla sigortalı olması durumunda, her bir sigortalı için yapılması gereken bildirim yükümlülüğünü yerine getirmeyen işverene, sigortalı başına idari para cezası uygulanmayacak, iş kazası vakası bazında değerlendirilerek tek ceza uygulanacaktır.

Örnek-1: Beş sigortalının iş kazası geçirdiği olayda işveren üç sigortalı için süresi içinde Kuruma iş kazası bildiriminde bulunmuş diğer iki sigortalının bildirimini yapmamıştır. Bu durumda aynı vaka sonucu iş kazası geçiren ve bildirimi yapılmayan diğer iki sigortalının her biri için ayrı ayrı idari para cezası verilmeyecek ve tek bir ceza uygulanacaktır. Aynı olayda sigortalıların hiçbiri için işveren tarafından bildirim yapılmasa dahi, uygulanacak idari para cezası değişmeyecektir. Ancak aynı işyerinde aynı günde birden fazla iş kazası olması halinde her bir vaka için bu Genelgenin “1.3.7. İdari Para Cezası Tutarları” başlıklı bölümünde belirtilen hükümler uygulanacaktır.

Örnek-2: Bir işverenin işyerinde saat 10:00’da bir iş kazası, saat 14:00’de başka bir iş kazası meydana gelmesi ve işverenin bu kazalardan birisini bildirmemesi durumunda, bildirim yapılmayan iş kazası için idari para cezası uygulanacaktır. İkisini de bildirmemesi durumunda ikisi için de ayrı ayrı 6331 sayılı Kanunda öngörülen idari para cezası uygulanacaktır.

Meslek hastalıklarında iş kazalarından farklı olarak, yetkilendirilen sağlık hizmeti sunucuları tarafından bildirilen meslek hastalığını öğrendiği tarihten itibaren süresinde bildirim yapmadığı her bir sigortalı için işverene ayrı, ayrı idari para cezası uygulanacaktır.

1.3.6.2. İş Kazası ve Meslek Hastalığının Sağlık Hizmet Sunucuları/Yetkilendirilen Sağlık Hizmet Sunucuları Tarafından Bildirilmemesi Halinde İdari Para Cezası Uygulanması

Sağlık hizmet sunucularının kendilerine intikal eden iş kazalarını poliklinik tarihi itibariyle sigortalı bazında 10 gün içinde Kuruma bildirmeleri gerekmektedir. Söz konusu bildirimin süresi içerisinde yapılmaması halinde idari para cezası uygulanırken vaka sayısı esas alınacaktır. Ancak bir işyerinde meydana gelen iş kazasından birden fazla kişinin etkilenmesi ve farklı sağlık hizmet sunucularına müracaat etmeleri halinde kendilerine intikal eden iş kazası hakkında süresinde bildirimde bulunmayan her bir sağlık hizmet sunucusuna idari para cezası uygulanacaktır.

İş kazasına uğrayan sigortalının, ilk müracaat edilen sağlık hizmet sunucusu tarafından başka bir sağlık hizmet sunucusuna sevk edilmesi halinde, iş kazası bildirimini müracaat edilen ilk sağlık hizmet sunucusu yapacaktır. Sevk edilen hastane tarafından iş kazası bildirimi yapılmasına gerek bulunmamakta olup anılan bildirimin yapılmaması halinde idari para cezası ilk müracaat edilen sağlık hizmet sunucusuna uygulanacaktır.

Örnek-1: Meydana gelen iş kazası neticesinde 7 sigortalı etkilenmiş olup, sağlık hizmet sunucusuna başvuran 7 sigortalının her biri için hastane tarafından Kuruma iş kazası bildiriminin yapılması gerekmektedir. Sağlık hizmet sunucusu tarafından söz konusu iş kazası nedeniyle hastaneye başvuran 4 sigortalı için bildirim yapıldığı halde 3 sigortalının iş kazası bildiriminin yapılmaması halinde, eksik bildirim yapılan sigortalı sayısı dikkate alınmaksızın sağlık hizmet sunucusuna tek bir idari para cezası uygulanacaktır.

İşyeri hekimi veya sağlık hizmeti sunucuları; meslek hastalığı ön tanısı koydukları vakaları, Kurum tarafından yetkilendirilen sağlık hizmet sunucularına sevk eder. Yetkilendirilen sağlık hizmeti sunucuları ise meslek hastalığı tanısı koydukları vakaları en geç on gün içinde Kuruma bildirir. Söz konusu sağlık hizmet sunucularınca süresinde bildirim yapılmayan her meslek hastalığı için sigortalılar bazında ayrı, ayrı idari para cezası uygulanacaktır.

1.3.7. İdari Para Cezası Tutarları

6331 sayılı Kanunun 26. maddesinin birinci fıkrasının (e) bendinde, 14. maddenin ikinci fıkrasında belirtilen yükümlülükleri yerine getirmeyen işverene iki bin Türk Lirası, dördüncü fıkrasında belirtilen yükümlülükleri yerine getirmeyen sağlık hizmet sunucuları veya yetkilendirilen sağlık hizmet sunucularına iki bin Türk Lirası tutarında idari para cezası uygulanacağı öngörülmüştür. Anılan maddenin üçüncü fıkrasında ise söz konusu idari para cezaları, işyerinde çalışan sigortalı sayısı ve işyerinin az tehlikeli, tehlikeli, çok tehlikeli sınıfta yer alması durumuna göre farklılaştırılmıştır.

Diğer taraftan, 5326 sayılı Kabahatler Kanununun 17. maddesinin yedinci fıkrasında, idarî para cezalarının her takvim yılı başından geçerli olmak üzere o yıl için 4.1.1961 tarihli ve 213 sayılı Vergi Usul Kanununun mükerrer 298. maddesi hükümleri uyarınca tespit ve ilân edilen yeniden değerleme oranında artırılarak uygulanacağı, bu suretle idarî para cezasının hesabında bir Türk Lirasının küsurunun dikkate alınmayacağı öngörülmüştür.

Buna göre, 6331 sayılı Kanunun 14. maddesinde öngörülen iş kazası ve meslek hastalığı bildirimlerinin süresi içinde yapılmaması durumunda 26. maddenin ikinci fıkrasının (e) bendinde öngörülen iki bin Türk Lirası tutarındaki idari para cezası her yıl Kabahatler Kanununda öngörülen yeniden değerleme oranı kadar artırılarak uygulanmaktadır. Örneğin, 2015 yılı için 2.466 TL olarak hesaplanan idari para cezası tutarı;

a) Ondan az çalışanı bulunan işyerlerinden;

1) Az tehlikeli sınıfta yer alanlar için aynı miktarda,

2) Tehlikeli sınıfta yer alanlar için yüzde yirmi beş oranında artırılarak,

3) Çok tehlikeli sınıfta yer alanlar için yüzde elli oranında artırılarak,

b) On ila kırk dokuz çalışanı bulunan işyerlerinden;

1) Az tehlikeli sınıfta yer alanlar için aynı miktarda,

2) Tehlikeli sınıfta yer alanlar için yüzde elli oranında artırılarak,

3) Çok tehlikeli sınıfta yer alanlar için yüzde yüz oranında artırılarak,

c) Elli ve daha fazla çalışanı bulunan işyerlerinden;

1) Az tehlikeli sınıfta yer alanlar için yüzde elli oranında artırılarak,

2) Tehlikeli sınıfta yer alanlar için yüzde yüz oranında artırılarak,

3) Çok tehlikeli sınıfta yer alanlar için yüzde iki yüz oranında artırılarak, uygulanacaktır.

İdari para cezasının miktarının tespitinde; işverenler için işyerinde çalışan sayısı ve işyerinin tehlike sınıfı esas alınacak, iş kazası bildirimi yapmakla yükümlü olan sağlık hizmeti sunucuları ile meslek hastalığı bildirimi yapmakla yükümlü olan yetkilendirilen sağlık hizmet sunucuları için çalışan sayısı ve işyerinin tehlike sınıfı dikkate alınmayacaktır.

1.3.8. Çalışan Sayısı ve İşyeri Tehlike Sınıfının Tespiti

6331 sayılı Kanunun 26. maddesinin birinci fıkrasının (e) bendine göre uygulanacak idari para cezası miktarının belirlenmesine esas olan işyerinde çalışan sayısı ile işyerinin tehlike sınıfının tespiti aşağıdaki şekilde yapılacaktır.

1.3.8.1. İş Kazası Bildirimleri

İş kazası bildirimini süresi içinde yapmayan işverenlere uygulanacak idari para cezasına esas olan çalışan sayısı ile işyerinin tehlike sınıfının tespitinde;

a) İş kazasının olduğu tarihi içine alan döneme ilişkin aylık prim ve hizmet belgesi Kurumumuza verilmiş ise ay içinde işe giren ve işten çıkan sigortalılar ile birlikte sıfır gün sıfır kazanç bildirilen sigortalılar da dahil edilerek bulunacak sigortalısı sayısı,

b) İş kazasının olduğu tarihi içine alan döneme ilişkin aylık prim ve hizmet belgesi Kurumumuza verilmemiş ise bir önceki aya ilişkin aylık prim ve hizmet belgelerinde bilgileri yer alan ve takip eden aya devreden sigortalı sayısı,

c) İş kazasının olduğu tarihi içine alan döneme ilişkin aylık prim ve hizmet belgesinde iş kazasına uğrayan sigortalının bilgilerinin yer almaması halinde, aylık prim ve hizmet belgesinde bilgileri yer alan sigortalı sayısına kaza geçiren sigortalı sayısı kadar ilave edilerek bulunacak sayı,

ç) İş kazasının olduğu işyerinde sigortalı kayıt dışı olarak çalışıyor ise, olayın intikal ettirildiği Kurumun denetimle görevli birimlerince tespiti yapılan ay içindeki çalışan sayısı ve tehlike sınıfına,

d) Asıl işverene bağlı çalışan bir sigortalının iş kazası geçirmesi durumunda, alt işverenlerde çalışan sigortalılar da dâhil edilerek bulunacak sayı ve asıl işverenin tehlike sınıfına,

e) Alt işverene bağlı çalışan bir sigortalının iş kazası geçirmesi durumunda, asıl işveren çalışan sayısı toplam çalışan sayısına dâhil edilmeksizin alt işverenin çalıştırdığı işçi sayısı ve tehlike sınıfına,

göre belirlenen iş kolu kodu dikkate alınacaktır.

1.3.8.2. Meslek Hastalığı Bildirimi

Meslek hastalığına ilişkin bildirimi süresi içinde yapmayan işverenlere uygulanacak idari para cezasına esas olan çalışan sayısı ile işyerinin tehlike sınıfının tespitinde;

a)   Sigortalının çalıştığı işyerinin faal olması durumunda, Kurum Sağlık Kurulunun tespitini yaptığı meslek hastalığının işverene tebliğ edildiği aydaki çalışan sayısı ve tehlike sınıfı,

b)   Sigortalının çalışmış olduğu işyerinin gayrı faal veya kapanmış olması durumunda, meslek hastalığının Kurum Sağlık Kurulunca tespitinin yapılarak işverene tebliğ edildiği aydaki çalışan sigortalı sayısı bir (1) kabul edilerek ve işyerinin faaliyetini durdurduğu veya kapandığı tarihteki iş koluna göre belirlenen tehlike sınıfına,

göre tespit edilen iş kolu kodu dikkate alınacaktır.

1.3.9. İdari Para Cezalarına Yapılan İtirazlar

Verilen idari para cezasına işverenlerin veya sağlık hizmeti sunucuları/yetkilendirilen sağlık hizmeti sunucularının itirazları, Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliğinin 113. maddesinde belirtilen hükümlere göre sonuçlandırılacaktır.

(2017/11 sayılı Genelgenin 3. maddesiyle 09.03.2017 tarihinde eklenen paragraf) Sağlık hizmet sunucusunun idari para cezasına itiraz etmesi halinde konu, tespiti yapan sigortalının bağlı bulunduğu sosyal güvenlik il müdürlüğü/sosyal güvenlik merkezi İdari Para Cezaları İtiraz Komisyonu tarafından; MEDULA Hastane uygulaması, “Takip İzleme” menüsü üzerinde yer alan açıklama bilgileri, varsa istirahat raporları veya sağlık hizmet sunucusunca düzenlenmiş belgeler esas alınarak değerlendirilecektir.

Yapılan itiraza istinaden bildirimin süresinde yapılıp yapılmadığı hususunun araştırılması kısa vadeli sigorta servisleri tarafından yapılacaktır. İtirazlar; ünite amiri veya görevlendireceği yardımcısı, ilgili şef, dosya memuru ve varsa avukattan oluşan İdari Para Cezası İtiraz Komisyonu tarafından incelenerek, verilen karar imza altına alınacaktır. Kısa vadeli sigorta servislerince düzenlenerek prim tahakkuk ve tahsilat servislerine gönderilecek olan komisyon kararları, prim tahakkuk ve tahsilat servisleri tarafından işverene veya sağlık hizmeti sunucusu/yetkilendirilen sağlık hizmeti sunucusuna tebliğ edilecektir.

2. İŞ KAZASI VE MESLEK HASTALIĞININ SORUŞTURULMASI

2.1. İş Kazası Tespiti ve Soruşturulması

2.1.1. İş Kazasının Tespiti

2.1.1.1. Kısa Vadeli Sigorta Servisince Tespit Yapılması

(2017/11 sayılı Genelgenin 4. maddesiyle 09.03.2017 tarihinde değiştirilen bölüm) İşveren tarafından sigortalının mensubu olduğu işyerlerince düzenlenen İş Kazası ve Meslek Hastalığı Bildirim Formunun, yine işverence düzenlenecek iş kazası tespit tutanağının, olayın intikal ettiği kolluk kuvvetlerince olay ile ilgili düzenlenecek tutanağın ve tanık ifadelerinin, kamu kurum ve kuruluşlarında meydana gelen iş kazası dolayısıyla düzenlenen resmi belge, bilgi ve konuyla ilgili düzenlenen tutanak veya raporların incelenmesi sonucu ünitelerin kısa vadeli sigorta servislerince, vakaların başkaca bir araştırma ve soruşturma yapılıp yapılmadığına bakılmaksızın iş kazası olduğuna karar verilebilecektir.

İş kazasının Kısa Vadeli Sigorta Servisi tarafından tespit edilmesi halinde Genelge ekinde yer alan (Ek-3) “Ünitece/Komisyonca Tespit Edilen İş Kazası Karar Tutanağı” düzenlenecek ve tutanak kısa vadeli sigorta servisi memuru, servis şefi, varsa sosyal güvenlik merkez müdür yardımcısı yoksa sosyal güvenlik merkez müdürü tarafından imzalanacaktır. İş kazası tespit işlemi il müdürlüğü bünyesinde yapılması halinde kısa vadeli sigortalar servis memuru, servis şefi ve il müdür yardımcısı tarafından imzalanabilecektir.

Tutanakta ayrıca Çalışma Gücü ve Meslekte Kazanma Gücü Kaybı Tespit İşlemleri Yönetmeliği hükümlerine dayanarak söz konusu Yönetmelik eki “B cetveline” göre meslek grup numarası yer alacaktır. Meslek kodunun bu şekilde belirlenemediği durumlarda Sosyal Güvenlik Denetmenleri marifetiyle tespit edilmesi yoluna gidilecektir.

Anılan servisin olayın iş kazası olduğu yönünde karar alma yetkisi olduğu gibi, olayın iş kazası olmadığı yönünde karar alma yetkisi de bulunmaktadır. Servis tarafından olay hakkında alınan “iş kazası değildir” kararına sigortalının itiraz etmesi halinde söz konusu vaka bir kez de “İş Kazası Tespit Komisyonunca” incelenecek ve karara bağlanabilecektir.

İş kazası ve meslek hastalığı sigortasından sağlanacak yardımlarda gecikme yaşanmaması için ölümle sonuçlanan vakalarda, Kuruma yapılan bildirimlerden kaza geçirenin sigortalılığı konusunda tereddüt bulunmaması, kolluk kuvvetlerinin olayla ilgili düzenlemiş oldukları olay yeri tespit tutanağı, ifade tutanakları ve diğer belgelere, Cumhuriyet Savcılığı tespit ve ifade tutanaklarına ya da sağlık hizmet sunucusundan elde edilen bilgi ve belgelere yahut işverenin kaza ile ilgili bildirimlerine göre, Kısa Vadeli Sigorta Servisi veya İş Kazası Tespit Komisyonu tarafından iş kazası tespiti yapılabilecektir.

Bu şekilde tespiti yapılan vakalar, hak sahiplerine gelir bağlanması amacıyla sigortalı emeklilik işlemleri servislerine intikal ettirilecek, ancak aynı zamanda bir sureti de işveren, sigortalı ve üçüncü kişilerin sorumluluğunun tespit edilmesi amacıyla soruşturulmak üzere Rehberlik ve Teftiş Başkanlığının ilgili Grup Başkanlığına intikal ettirilecektir.

Dosyanın sigortalı emeklilik servisine gönderilmesi için teftiş raporunun sonuçlanması beklenmeyecektir. Ölümlü vakaların kısa vadeli sigorta servislerince veya İş Kazası Tespit Komisyonunca iş kazası olup olmadığına karar verilememesi durumunda ise konu incelenmek üzere Rehberlik ve Teftiş Başkanlığının ilgili Grup Başkanlığına gönderilecektir. [2]

2.1.1.2. İş Kazası Tespit Komisyonunca Tespit Yapılması

Eldeki bilgi ve belgeler ile kısa vadeli sigorta servislerince tespit yapılamaması durumunda; ilgili sosyal güvenlik il müdür yardımcısı/sosyal güvenlik merkez müdürü, varsa bir Kurum avukatı ile kısa vadeli sigortalar servis şefinden veya servis sorumlusundan oluşturulacak İş Kazası Tespit Komisyonu marifetiyle iş kazası tespiti yapılabilecek ve “Ünitece/Komisyonca Tespit Edilen İş Kazası Karar Tutanağı” (Ek-3) düzenlenecektir.

(2017/11 sayılı Genelgenin 5. maddesiyle 09.03.2017 tarihinde eklenen paragraf) Tutanakta ayrıca Çalışma Gücü ve Meslekte Kazanma Gücü Kaybı Tespit İşlemleri Yönetmeliği hükümlerine dayanarak söz konusu Yönetmelik eki “B cetveline” göre meslek grup numarası yer alacaktır. Meslek kodunun bu şekilde belirlenemediği durumlarda Sosyal Güvenlik Denetmenleri marifetiyle tespit edilmesi yoluna gidilecektir.

Komisyonun olayın iş kazası olduğu yönünde karar alma yetkisi olduğu gibi, olayın iş kazası olmadığı yönünde karar alma yetkisi de bulunmaktadır. Komisyonun “iş kazası değildir” kararına sigortalının yeni bilgi ve belgeler ile itiraz etmesi halinde olay Komisyon tarafından yeniden değerlendirilecek, karar verilememesi halinde, karar verilememesinin gerekçeleri belgelendirilmek ve sigortalının itirazına esas olarak sunduğu yeni bilgi ve belgeler de eksiksiz olarak eklenmek suretiyle konu denetim talebi ile Rehberlik ve Teftiş Başkanlığının ilgili Grup Başkanlığına iletilebilecektir.

2.1.1.3. Denetim Vasıtasıyla Tespit Yapılması

Oluşturulan Komisyon tarafından da kazanın iş kazası olduğuna ya da olmadığına karar verilememesi halinde ise söz konusu olay belgeleri ve gerekçeleri ile birlikte soruşturulmak üzere Rehberlik ve Teftiş Başkanlığının ilgili Grup Başkanlığına intikal ettirilecektir.

2.1.2. Meslekte Kazanma Gücü Kayıp Oranının Tespiti

Ünitelerin kısa vadeli sigortalar servisleri veya komisyonca yahut iş müfettişleri ya da Kurumun denetim ile görevlendirilen memurlarınca yapılan bir tahkikat veya araştırma sonucu düzenlenen mevcut rapora/tutanağa veya sonuçlanmış mahkeme kararlarına göre olayın iş kazası olduğunun kesin olarak anlaşılması ve sigortalının gelir talebinde bulunması ya da söz konusu talep olmaksızın meslekte kazanma gücü kayıp oranının tespit edilmesini istemesi halinde, iş kazası dosyası denetim talebinde bulunulmadan Genelge ekinde yer alan “İş Kazası Kontrol Listesi” (Ek-5) ile birlikte dosyalar (Ek-4) de belirtilen Kurum Sağlık Kurullarına gönderilecektir.

Ünitelerin kısa vadeli sigortalar servisleri veya yukarıda belirtilen komisyonca düzenlenen ve olayın iş kazası olduğunu belirtir rapor/tutanakta; olayın iş kazası olduğu açıkça belirtilecek, eldeki bilgi ve belgelere göre kaza tarihi, saati, normal mesai veya fazla mesai saatinde ya da mesai saatleri dışında olup olmadığı, kazanın oluş şekli (kazanın oluş hikayesi), sigortalının kaza anında yaptığı iş, kaza sırasında kullanmakta olduğu alet ya da makine, kazada yaralanan organ, daha önce başka bir iş kazası geçirip geçirmediği, geçirmiş ise o kazaya ait bulguları, doğuştan veya sonradan hastalığı olup olmadığı, kaza anında sigortalı olup olmadığı, sigortalı ise toplam sigortalılık süresi, sigortalı çalışmalarının kısmi süreli ya da tam süreli olup olmadığı hususlarının açıkça belirtilmesi gerekmektedir.

Kısa vadeli sigorta servisleri personellerince söz konusu dosya ve eki listede yer alan belgeler Sosyal Güvenlik İl Müdürlükleri bünyesinde bulunan Kurum Sağlık Kurullarına gönderilmeden önce kontrol edilecek, bu belgelerden eksik olanlar var ise; ilgili birimlerden resmi yazı ile istenecek, şayet temin edilememiş ise ilgili birim/kuruluş/kişi tarafından belge ve bilginin istenmesine rağmen temin edilemediği hususu izah edilerek konu ile ilgili dosyaya ait üst yazıda mutlaka belirtilecektir.

Kurum sağlık kurulları tarafından sigortalının meslekte kazanma gücü kayıp oranının %10’un altında belirlenmesi durumunda, Kanunun 21 ve 22. maddeleri ile ilgili aşağıda yapılan açıklamalar da dikkate alınarak denetim talebinde bulunulup bulunulmayacağına ünitece karar verilecektir.

Anılan maddeler kapsamında yapılacak bir işlem bulunmaması halinde dosya tahsis kütüklerine işlenmesi için sigortalı emeklilik servislerine intikal ettirilecektir.

Sigortalılar tarafından Kurum Sağlık Kurulunca alınan kararlara itiraz edilmesi halinde itiraz dilekçesi, karara bağlanmış dosya ile birlikte Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kuruluna iletilmek üzere Maluliyet ve Sağlık Kurulları Daire Başkanlığı’na gönderilecektir.

Meslekte kazanma gücü kayıp oranlarına (%10, %10 un altında veya üstünde) yönelik itirazlarda, Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulunca, müfettiş raporu ile tespiti gerekli görülen hususlar varsa, bu hususların açıkça anılan Kurul kararlarında belirtilmesi halinde meslekte kazanma gücü kayıp oranına bakılmaksızın denetim talebinde bulunulacaktır.

Ancak sigortalının meslekte kazanma gücü kayıp oranı kararına itiraz etmesi durumunda; sigortalının itiraz ettiği tarihte dosya Rehberlik ve Teftiş Başkanlığına gönderilmiş ve sürdürülen soruşturma neticelendirilmiş ise dosya soruşturma raporu ile birlikte Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kuruluna iletilmek üzere Maluliyet ve Sağlık Kurulları Daire Başkanlığına gönderilecektir. Sigortalının itiraz tarihinde dosya Rehberlik ve Teftiş Başkanlığına gönderilmemiş veya soruşturma henüz sonuçlandırılmamış ise soruşturma raporu beklenmeksizin dosya Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kuruluna iletilmek üzere Maluliyet ve Sağlık Kurulları Daire Başkanlığına gönderilecektir. Yüksek Sağlık Kurulu iş kazası hakkında soruşturma raporu olmaksızın meslekte kazanma gücü kayıp oranına yapılan itiraz ile ilgili karar verebilecektir. Ancak anılan Kurulun gerek görmesi halinde soruşturma raporu Rehberlik ve Teftiş Başkanlığınca neticelendirildikten sonra tekrar Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kuruluna iletilmek üzere Maluliyet ve Sağlık Kurulları Daire Başkanlığına gönderilecektir. Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulu tarafından görüşülen ve karara bağlanan dosyalar kısa vadeli sigortalar servisleri aracılığıyla denetim sonucu beklenmeden gelir bağlanmak üzere emeklilik işlemleri servislerine gönderilecektir.

2.1.3. Ölümle veya Uzuv Kaybıyla Sonuçlanan İş Kazaları

(2017/11 sayılı Genelgenin 7. maddesiyle 09.03.2017 tarihinde değiştirilen cümle) Kısa Vadeli Sigorta Servisi veya İş Kazası Tespit Komisyonunca tespiti yapılanlar dahil olmak üzere, ölümle sonuçlanan vakalarda dosya, iş kazası tespiti talebi veya sorumluluk halleri ve oranlarının tespiti bakımından Rehberlik ve Teftiş Başkanlığının ilgili grup başkanlığına iletilebilecektir. [3] (2017/11 sayılı Genelgenin 7. maddesiyle 09.03.2017 tarihinde değiştirilen ibare) Olayın iş kazası olduğuna karar verilmesi [4] halinde, Hukuk Müşavirliğince yayımlanan 2012/15 sayılı Genelge hükümleri doğrultusunda konu ile ilgili sonuçlanmış bir mahkeme kararı varsa söz konusu mahkeme kararlarında belirtilen kusur oranlarına göre hesaplanacak rücu tutarının işveren/üçüncü kişilerden kısa mehilli bir yazı ile istenmesi, ödenmemesi halinde dava açılması için Rehberlik ve Teftiş Başkanlığınca hazırlanan raporla birlikte dosyanın, hukuk servislerine intikal ettirilmesi gerekmektedir. Konu ile ilgili açılmış bir dava bulunmuyor ise dava açılması için Rehberlik ve Teftiş Başkanlığınca hazırlanan raporla birlikte dosyanın, hukuk servislerine intikal ettirilmesi gerekmektedir.

Daha önce Rehberlik ve Teftiş Başkanlığınca yayımlanan talimata göre ölümlü iş kazası vakalarına ait dosyaların kısa vadeli sigorta servislerince 10 gün içinde anılan Başkanlığa iletilmesi istenmiştir. Ancak ilgili birimlerle yapılacak yazışmalar sonucu söz konusu belgelerin temininin daha uzun bir süreyi kapsaması halinde, dosya yazışmalar sonucu gerekli belgelerin tamamlanmasından sonra elde edilen belge ve bilgilerle birlikte en kısa sürede Rehberlik ve Teftiş Başkanlığına iletilecektir.

Uzuv kaybıyla sonuçlanan iş kazalarında tespit işlemi, bu Genelge’nin “2.1.1. İş Kazasının Tespiti” başlıklı bölümde açıklandığı şekilde yapılacaktır. Kısa vadeli sigorta servisi veya komisyonca iş kazası tespitinin yapılması ve sigortalının meslekte kazanma gücü kayıp oranı tespiti talebinde bulunması halinde, hazırlanan dosya, kurum sağlık kurullarına gönderilecektir.

Uzuv kaybı vakalarında meslekte kazanma gücü kayıp oranının tespiti, denetim ve itiraza ilişkin işlemler bu Genelge’nin “2.1.2. Meslekte Kazanma Gücü Kayıp Oranının Tespiti” başlıklı bölümde ve “2.3.1. Kurum Sağlık Kurullarınca %10 Altında Meslekte Kazanma Gücü Kaybı Oranı Tespiti Yapılan Dosyalar ile İlgili İşlemler” başlıklı bölümde açıklandığı şekilde yürütülecektir.

2.1.4. Sigortalılık Bildirimleri Yapılmamış Olanların İş Kazası Geçirmesi

İşveren tarafından Kuruma sigortalılık bildirimi yapılmamış olanların (2017/11 sayılı Genelgenin 8. maddesiyle 09.03.2017 tarihinde eklenen ifade) “ölümlü vakalar dahil” kaza geçirmesi halinde dosya sigortalılığın tespiti amacıyla sosyal güvenlik denetmenlerine gönderilecektir. Sosyal güvenlik denetmenlerince sigortalılık tespiti yapılan vakalar ile ilgili tespit ve soruşturmaya ilişkin işlemler bu Genelgenin “2.1. İş Kazası Tespiti ve Soruşturulması” başlıklı bölümde yer alan hükümler doğrultusunda yapılacaktır. İş kazası tespitinden sonraki işlemler ise bu Genelgenin 2.1.2. Meslekte Kazanma Gücü Kayıp Oranının Tespiti başlıklı bölümde yer alan hükümler doğrultusunda yapılacaktır.

2.2. Meslek Hastalığının Soruşturulması

2.2.1. Sigortalının Meslek Hastalığı Şüphesiyle Sosyal Güvenlik Merkezine Başvurması

Sigortalı, meslek hastalığı tespiti için en son çalıştığı işyerinin bağlı bulunduğu sosyal güvenlik il müdürlüğü/sosyal güvenlik merkezine başvuracak ve işlemler söz konusu sosyal güvenlik il müdürlüğü/sosyal güvenlik merkezince takip edilecektir.

Ancak sigortalının işten ayrılmış olması veya çalıştığı işyeri merkezinin başka bir ilde olması durumunda, ikametgâhının bulunduğu yerdeki en yakın sosyal güvenlik il müdürlüğü/sosyal güvenlik merkezine başvurabilecek fakat başvuru dilekçesi ve eki belgeler bu merkezce “2.2.3.Meslek Hastalığı Dosyalarının Hazırlanması ve Gönderilmesi” başlıklı bölümde belirtildiği şekilde sigortalının işyerinin bağlı bulunduğu sosyal güvenlik il müdürlüğü/sosyal güvenlik merkezine gönderilecek ve işlemler anılan merkezce yürütülecektir.

Diğer taraftan sigortalının, meslekte kazanma gücü kaybı oranının tespitine yönelik taleplerine esas alınacak sağlık kurulu raporları, ikametgâhının bulunduğu ildeki yetkili sağlık hizmet sunucularınca düzenlenebilecektir. Buna dair sevk işlemleri de, sigortalının ikametgâhının bulunduğu yerdeki en yakın sosyal güvenlik il müdürlüğü/sosyal güvenlik merkezince gerçekleştirilebilecektir.

Sigortalıların meslek hastalığı tespitine yönelik sevk talepleri, görevli sosyal güvenlik merkezlerince, sağlık hizmet sunucularından alınmış meslek hastalığı şüphesi bulunduğuna dair mevcut bir rapor olup olmadığına bakılmaksızın kabul edilecektir.

Bunun yanı sıra sigortalıların, yetkilendirilmiş sağlık hizmet sunucuları tarafından sevk talep tarihinden en fazla 6 ay öncesine kadar düzenlenmiş, sağlık kurulu raporlarının bulunması halinde, meslekte kazanma gücü kaybı tespitine yönelik talepleri kabul edilecek, tekrar ikinci bir sağlık kurulu raporu alınması için sağlık hizmet sunucusuna sevk işlemine gerek görülmeyecektir.

Meslek hastalığı şüphesi nedeni ile hastaneye sevk talebinde bulunan ancak, çalışma gücü ve meslekte kazanma gücü kayıp oranı tespiti talebinde bulunmayan sigortalılardan bu yöndeki beyanları da alınarak, sigortalıların durumlarına göre ikametgâhlarının veya işyerlerinin bağlı bulundukları sosyal güvenlik merkezlerince meslek hastalığı teşhisi için yetkilendirilen sağlık hizmet sunucularına sevk edilecektir.

Diğer taraftan periyodik kontroller veya diğer hastalıkları nedeni ile sağlık hizmet sunucularına başvuran ve bu esnada meslek hastalığı teşhisi konulan, ancak meslekte kazanma gücü kayıp oranı tespiti talebinde bulunmayan sigortalılar hakkında düzenlenen raporların, ilgili sağlık birimince iş yerinin bağlı bulunduğu sosyal güvenlik merkezlerine gönderilmesi halinde söz konusu raporlar anılan merkezlerce muhafaza edilecek, hastanelere veya sigortalıya iade edilmeyecektir.

Sigortalılığı sona eren ya da geçmiş yıllarda meslek hastalığına neden olabilecek iş yerlerindeki çalışmalarını gerekçe göstererek Kurum ünitelerine meslek hastalığı şüphesi ile hastaneye sevk talebinde bulunan sigortalıların sağlık hizmet sunucularına sevki yapılacaktır.

2.2.2. İşten Ayrılanların Meslek Hastalığı İddiaları

Kanunun 14. maddesinin 3 üncü fıkrasına göre, meslek hastalığı, işten ayrıldıktan sonra meydana çıkmış ve sigortalı olarak çalıştığı işten kaynaklanmış ise sigortalının bu Kanunla sağlanan haklardan yararlanabilmesi için eski işinden fiilen ayrılmasıyla hastalığın meydana çıkması arasında bu hastalık için Kurum tarafından çıkarılan Çalışma Gücü ve Meslekte Kazanma Gücü Kaybı Oranı Tespit İşlemleri Yönetmeliğinde belirtilen süreden daha uzun bir zamanın geçmemiş olması gerekmektedir. Ancak, sigortalının herhangi bir meslek hastalığının klinik ve laboratuvar bulgularıyla belirlendiği ve hastalığa yol açan etkenin işyeri çalışma koşulları nedeniyle meydana geldiği yapılan inceleme sonucunda tespit edildiği takdirde, meslek hastalıkları listesindeki yükümlülük süresi aşılmış olsa bile söz konusu hastalığın Kurumun tespiti veya ilgilinin başvurusu üzerine Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulunun onayı ile meslek hastalığı sayılması mümkün bulunmaktadır.

Buna göre, hastalığın meslek hastalığına sebep olacak bir işten ve işyerinden ayrıldıktan sonra meydana gelmesi ya da çalıştığı işyeri şubesinin bağlı bulunduğu işyeri merkezinin başka bir ilde bulunması durumunda, sigortalılar, meslek hastalığı şüphesi ile ilgili belgeleriyle birlikte ikametgâhlarının bulunduğu yerdeki en yakın sosyal güvenlik il müdürlüğü/sosyal güvenlik merkezine başvurabilecektir. Fakat bu şekilde yapılan başvuru evrakları, anılan merkezlerce işlemleri yapılmak üzere, sigortalının en son çalıştığı işyerinin bağlı bulunduğu sosyal güvenlik il müdürlüğü/sosyal güvenlik merkezine gönderilecek ve meslek hastalığı tespit işlemleri bu merkezlerce yürütülecektir.

Bu şekilde başvuruda bulunan sigortalının meslek hastalığının tespiti için yeni veya ek muayene tetkik ve tahliller gerekmesi halinde söz konusu muayene, tetkik ve tahlil işlemlerinin sigortalının ikametgâhının bulunduğu ildeki yetkili sağlık hizmet sunucuları tarafından yapılma imkânı bulunması halinde ilgili sosyal güvenlik merkezleri arasında gerekli yazışmalar yapılarak sigortalının ikametgâhının bulunduğu sosyal güvenlik il müdürlüğü/sosyal güvenlik merkezi tarafından hastaneye sevk işlemi yapılarak sevk edilen hastanelerce konu ile ilgili tetkik ve tahliller yapılacak ve iş yerinin bağlı bulunduğu sosyal güvenlik il müdürlüğü/sosyal güvenlik merkezine gönderilecektir.

2.2.3. Meslek Hastalığı Dosyalarının Hazırlanması ve Gönderilmesi

Meslek hastalığı tespiti vakalarında tüm dosyalar öncelikle meslek hastalığının tespiti ve aynı zamanda meslekte kazanma gücü kaybı oranı tespit edilmek üzere ilgili Kurum Sağlık Kuruluna gönderilecektir. Hazırlanacak meslek hastalığı dosyasında bulunması gereken bilgi ve belgeler, bu Genelgenin “Meslek Hastalığı Kontrol Listesi” başlıklı ekinde (Ek-6) sayılmıştır.

Meslek hastalıklarına ilişkin olarak, Genelge eki (Ek-12) veya (Ek-12-1) de yer alan ve sigortalının çalıştığı meslek hastalığı yapıcı işyerlerine ilişkin bilgileri içeren formun yapılacak inceleme ve araştırma neticesinde sosyal güvenlik denetmeni tarafından düzenlenmesi (Ek-6), Meslek Hastalığı Kontrol Listesi ile birlikte dosya ve eklerinin yukarda belirtilen ilgili Kurum Sağlık Kuruluna gönderilmesi gerekmektedir. Genelge ekinde yer alan formun sosyal güvenlik denetmenleri tarafından düzenlenmesinden önce, meslek hastalığı dosyalarının Kurum sağlık kurullarına gönderilmemesi gerekmektedir. Ayrıca, 6331 sayılı Kanunun “Teftiş, inceleme, araştırma, müfettişin yetki, yükümlülük ve sorumluluğu” başlıklı 24. maddesinin birinci fıkrasında, “Bu Kanun hükümlerinin uygulanmasının izlenmesi ve teftişi, iş sağlığı ve güvenliği yönünden teftiş yapmaya yetkili Bakanlık iş müfettişlerince yapılır. Bu Kanun kapsamında yapılacak teftiş ve incelemelerde, 4857 sayılı Kanunun 92, 93, 96, 97 ve 107. maddeleri uygulanır.” hükmü yer almaktadır.

Buna göre, Bakanlık iş müfettişlerinin örnek olaylar veya kendi kurumlarının mevzuatı gereği işyerlerinde iş sağlığı ve güvenliği ile ilgili gerekli tedbirlerin alınıp alınmadığı yönünde düzenlemek zorunda oldukları denetim raporları ile sigortalının meslekte kazanma gücü kayıp oranının tespiti için gerekli olan işyeri ortam analiz raporları ve risk değerlendirme ve ölçüm raporlarından iş kazası ve meslek hastalığı vakaları ile ilgili olanlarının bir suretini de işyerlerinin bağlı bulunduğu sosyal güvenlik il müdürlükleri/sosyal güvenlik merkezlerine göndermeleri gerekmektedir.

Diğer taraftan meslekte kazanma gücü kayıp oranlarının tespiti için gerekli olan, risk durumlarına göre yıllık, altı ayda bir veya daha kısa sürelerde iş güvenliği uzmanları, işyeri hekimleri, işyeri sağlık ve güvenlik birimi veya ortak sağlık ve güvenlik birimlerince düzenlenmesi zorunlu olan işyeri ortam analizlerinin ve risk değerlendirme ölçüm ve analizlerinin ya da işyerine ait çalışma ortamı ile ilgili diğer bilgilerin yer aldığı raporların bir suretinin de, anılan kişiler veya birimler tarafından iş yerlerinin bağlı bulunduğu sosyal güvenlik il müdürlükleri ya da sosyal güvenlik merkezlerine gönderilmesi gerekmektedir.

Söz konusu risk değerlendirme ve ortam analizi raporlarının anılan birimlerce gönderilmemesi halinde sosyal güvenlik il müdürlükleri/sosyal güvenlik merkezlerinin kısa vadeli sigortalar servislerince sigortalılardan, işverenlerden veya Çalışma ve İş Kurumu İl Müdürlüklerinden de temin edilebilecektir.

Dosya, Kurum Sağlık Kuruluna gönderilmeden önce, dosya ve eki belgeler kontrol edilecek, yukarıda sayılan ve dosyalarda bulunması gereken belgelerden eksik olanların bulunması durumunda; eksik belgeler, kısa vadeli sigortalar servisleri tarafından ilgili birimlerden resmi yazı ile istenecek, ancak temin edilememesi durumunda, eksik belgenin resmi yazıyla istendiği, buna rağmen temin edilemediği hususu ve yapılan yazışmaların tarih ve sayıları ile birlikte ve gerekçesi de belirtilerek, meslekte kazanma gücü kayıp oranının tespiti için ilgili Kurum Sağlık Kuruluna gönderilecektir.

2.2.4. Meslek Hastalığının Soruşturulması ve Meslekte Kazanma Gücü Kayıp Oranının Tespiti

Kurum Sağlık Kurulunun hastalığın meslek hastalığı olduğu yönünde karar vermesi halinde iki seçenek ortaya çıkmaktadır.

a) Meslekte kazanma gücü kayıp oranının %10 ve üzerinde çıkması durumunda dosya soruşturulmak üzere Rehberlik ve Teftiş Başkanlığına gönderilecektir.

b) Meslekte kazanma gücü kayıp oranının %10’un altında tespit edildiği vakalarda ise Kanunun 21 ve 22. maddeleri ile ilgili yapılan açıklamalar da dikkate alınarak denetim talebinde bulunulup bulunulmayacağına ünite tarafından karar verilecektir.

Ayrıca sigortalılara ait dosyalar tahsis kütüklerine işlenmesi amacıyla sigortalı emeklilik işlemleri servislerine intikal ettirilecektir.

Tahsis kütüklerine kayıt işlemleri yapıldıktan sonra aynı sigortalıya ait başka bir iş kazası veya meslek hastalığı için gönderilen dosya içinde, birinci kazaya veya meslek hastalığına ait tüm belgeler (iş kazası veya meslek hastalığı olduğunu belirtir rapor/tutanak, sürekli iş göremezlik derecesini gösterir tespit formu, tespite esas sağlık kurulu raporları v.b.) de bulunmalıdır. İkinci kaza veya meslek hastalığına ilişkin meslekte kazanma gücü kaybı oranı tespit edildikten sonra, birleştirme işlemi Kurum Sağlık Kurullarınca yapılır. Yapılan birleştirme işlemine bağlı olarak meslekte kazanma gücü kaybı oranının %10 ve üzerinde tespiti halinde, iki ayrı iş kazası ve/veya meslek hastalığı dosyası birleştirilerek denetim talebinde bulunulacak ve tekrar bu dosyalar gelir bağlanmak üzere sigortalı emeklilik işlemleri servislerine gönderilecektir.

Örneğin; Kurum Sağlık Kurulunca, sigortalı A hakkında iş kazası vakası nedeniyle % 6, aynı anda veya ileriki bir tarihte aynı veya farklı bir uzvunda, meslek hastalığı nedeniyle % 7 oranında meslekte kazanma gücü kayıp oranı tespit edilmesi halinde bu sigortalı için söz konusu meslekte kazanma gücü kayıp oranları birleştirilebilecek ve sürekli iş göremezlik geliri bağlanması amacıyla emeklilik işlemleri servislerine gönderilmesi gerekecektir.

Ancak sigortalının meslekte kazanma gücü kaybı oranlarına itiraz etmesi halinde bu Genelgenin “2.1.2.Meslekte Kazanma Gücü Kayıp Oranının Tespiti” başlıklı bölümünde belirtilen usul ve esaslara göre işlem yapılacaktır.

2.3. Kusur Oranlarının Tespiti ve Denetim

Kurum Müfettişleri tarafından yapılan iş kazası veya meslek hastalığı soruşturmaları sonucu düzenlenen raporlarda, işveren, sigortalı ve üçüncü kişi/kişiler hakkında kusur oranları belirtilecektir. Müfettişler tarafından düzenlenen inceleme raporlarında iş kazası tespitinin yapılması durumunda sigortalının ağır kusuru varsa “ağır kusur” ifadelerine yer verilerek sigortalının kusur derecesinin tespiti cihetine gidilecektir.

Kusur oranları belirtilen Müfettiş raporlarında oranların dağıtılacağı kişiler ve kusur dereceleri ayrı ayrı belirtilecektir.

Düzenlenen raporlarda sigortalının ağır kusurlu olduğunun ve kusur derecesinin de belirtilmesi halinde geçici iş göremezlik ödeneği ağır kusur derecesi esas alınarak 1/3 oranında eksiltilerek ödenecektir. Ancak “ağır kusur” ifadesi yer almakla birlikte kusur derecesi yazılmamış ise Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliğinin 44. maddesinin birinci fıkrasının (b) bendinde yer alan hükme göre %5 oranında kesinti yapılmak suretiyle işlem yapılacaktır.

Kısa vadeli sigorta servislerince veya oluşturulan Komisyonca iş kazası kararı alınmış olan fakat sigortalının meslekte kazanma gücü kayıp oranı tespiti talebi olmaması nedeniyle Kurum sağlık kurullarına gönderilmeyen vakalarda; işveren, sigortalı ve üçüncü kişilerin kusur ve sorumluluk durumlarına ilişkin 5510 sayılı Kanunun 21 ve 22. maddelerine yönelik işlemler aşağıda yapılan açıklamalara göre yapılacaktır.

Ayrıca, mahkemelerin iş kazası davalarında tahkikat raporu talep etmesi halinde varsa müfettiş raporu gönderilecektir. Kurumca soruşturmaya gerek görülmediği durumlarda komisyon kararı veya ünite kararı ve eki belgeler mahkemeye gönderilecek ve ayrıca denetim talebinde bulunulmayacaktır.

2.3.1. Kurum Sağlık Kurullarınca %10’un Altında Meslekte Kazanma Gücü Kayıp Oranı Tespiti Yapılan Dosyalar ile İlgili İşlemler

İşveren ve üçüncü kişilerin sorumluluğunu düzenleyen Kanunun 21. maddesi hükümlerine göre komisyonca veya kesinleşmiş mahkeme kararlarından ya da örnek olay kapsamında Bakanlığımız İş Müfettişlerince soruşturulan olaylar hakkında tanzim olunan raporlardan iş kazası veya meslek hastalığının tespit edilmesi, ilgililerin kastının, ihmalinin, kusurunun ve kusur oranlarının belirlenmesi durumunda veya belgeli bilgi, ihbar/şikâyet olmaması ya da bu sigorta kollarından yararlanma koşullarının gerçekleşip gerçekleşmediği hususunda somut bilgi ve belgeye dayanan tereddüt olmaması halinde denetim talebinde bulunulmayacaktır.

Ancak;

a) Kanunun 21. maddesinin birinci fıkrasının uygulanmasına yönelik olarak;

Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliği’nin 45. maddesinin birinci fıkrasına göre; iş kazası veya meslek hastalığı, işverenin kastı sonucunda meydana gelmişse, işveren Kuruma karşı sorumlu hale gelir. Kasıt; iş kazası veya meslek hastalığına, işverenin bilerek ve isteyerek, hukuka aykırı eylemiyle neden olması halidir.

Buna göre;

- Olay mahkemeye intikal etmişse ve işverenin kusurlu olduğu yönünde karar verilmişse,

- Olay hakkında daha önce hazırlanan denetim raporlarında işverenin kusurlu olduğu belirtilmişse,

ayrıca denetim talebinde bulunulmayacak bu belge ve bilgilere göre işlem yapılacaktır.

Ancak olay hakkında yukarıda belirtilen belgeler olmamakla birlikte, sigortalı veya diğer şahısların ifadelerinden, olay hakkında üniteye intikal eden kolluk kuvvetlerince düzenlenmiş bilgi ve belgeler ile ihbar ve şikâyetler üzerine yapılacak araştırma sonucu elde edilecek belgeli bilgilerden, işvereninin kusurlu olduğu yönünde, kısa vadeli sigortalar servisince veya İş Kazası Tespit Komisyonunca bir tespit yapılması halinde, Kurumca yapılan masrafların toplamının, sigorta primine esas kazanç tavanı aylık tutarının 3 katından fazla olması durumunda dosya denetim talebi ile Rehberlik ve Teftiş Başkanlığının ilgili Grup Başkanlığına intikal ettirilecektir.

b) Kanunun 21. maddesinin ikinci fıkrasının uygulanmasına yönelik olarak;

İş kazası veya meslek hastalığı bildiriminin nasıl ve ne zamana kadar yapılacağı mevzuatta açıkça belirtilmiştir. Buna göre, iş kazasının yasal süresinde bildirilmemesi halinde, bildirim tarihine kadar geçen sürede sigortalıya ödenen geçici iş göremezlik ödeneği denetim talebinde bulunulmadan doğrudan işverenden tahsil edilecektir.

Ayrıca, Kanunun 14. maddesinin dördüncü fıkrasına göre meslek hastalığı bildirim yükümlülüğünü yerine getirmeyen işverene, bildirim tarihine kadar geçen sürede Kurumca bu durum için yapılmış bulunan tüm masraflar ile ödenmişse geçici iş göremezlik ödenekleri rücu edilir.

c)   Kanunun 21. maddesinin üçüncü fıkrasının uygulanmasına yönelik olarak;

Çalışma mevzuatında sigortalının sağlık raporu alması gerektiği belirtilen işlerde, böyle bir rapora dayanılmaksızın veya eldeki rapora aykırı olarak bünyece elverişli olmadığı işte çalıştırıldığının tespit edilmesi halinde, denetim talebinde bulunulmayacak ve gerekli rücu işlemi bu genelgenin “7.1. Rücuya Esas Hazırlık İşlemlerini Yapacak Servisler” başlıklı bölümünde belirtilen servislerce yapılacaktır.

ç) Kanunun 21. maddesinin dördüncü fıkrasının uygulanmasına yönelik olarak;

Söz konusu fıkra ile “iş kazası, meslek hastalığı ve hastalık, üçüncü bir kişinin kusuru nedeniyle meydana gelmişse, sigortalıya ve hak sahiplerine yapılan veya ileride yapılması gereken ödemeler ile bağlanan gelirin başladığı tarihteki ilk peşin sermaye değerinin yarısı, zarara sebep olan üçüncü kişilere ve şayet kusuru varsa bunları çalıştıranlara rücu edileceği” hüküm altına alınmıştır.

Buna göre;

- Olay mahkemeye intikal etmişse ve üçüncü kişilerin kusurlu olduğu yönünde karar verilmişse,

- Olay hakkında daha önce hazırlanan denetim raporlarında üçüncü kişilerin kusurlu olduğu belirtilmişse,

ayrıca denetim talebinde bulunulmayacak olup eldeki bilgi ve belgelere göre işlem yapılacaktır.

Olay hakkında yukarıda belirtilen belgeler olmamakla birlikte, sigortalı veya diğer şahısların ifadelerinden, olay hakkında üniteye intikal eden kolluk kuvvetlerince düzenlenmiş bilgi ve belgeler ile ihbar ve şikâyetler üzerine yapılacak araştırma sonucu elde edilecek belgeli bilgilerden üçüncü kişilerin kusurlu olduğu yönünde kısa vadeli sigortalar servisince veya Komisyonca bir tespit yapılması halinde, Kurumca yapılan masrafların toplamının sigorta primine esas kazanç tavanı aylık tutarının 3 katından fazla olması durumunda dosya denetim talebi ile Rehberlik ve Teftiş Başkanlığının ilgili Grup Başkanlığına intikal ettirilecektir.

d) Kanunun 22. maddesinin birinci fıkrasının (a) bendinin uygulanmasına yönelik olarak;

Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliğini 44. maddesinin birinci fıkrasının (a) bendi hükmünce işlem yapılacaktır. Tedavi süresinin uzadığı veya ne kadar uzadığı ya da iş göremezlik oranının ne kadar arttığı hekim tarafından belirlenebileceğinden ayrıca denetim talebinde bulunulmayacaktır. Bu durumda olan sigortalılarla ilgili sağlık hizmet sunucularında görev yapan Sağlık Bakanlığınca yetkilendirilen hekimler tarafından düzenlenen raporlarda uzayan tedavi süresi veya artan iş göremezlik oranının belirtilmesine bağlı olarak Kanunun 22. maddesinin birinci fıkrasının (a) bendi hükmü doğrultusunda (1/4 oranında) eksiltme yapılacaktır.

e) Kanunun 22. maddesinin birinci fıkrasının (b) bendinin uygulanmasına yönelik olarak;

- Olay mahkemeye intikal etmiş ise mahkeme kararından, -Daha önce düzenlenmiş olan denetim raporlarından, -Hekim raporlarından,

- Kamu kurum ve kuruluşlarının görevleri gereği düzenlediği tutanaklar veya belgelerden, sigortalının ağır kusurlu olduğunun tespit edilmesi,

- Ünitelerde kurulu bulunan Komisyon tarafından temin edilen bilgi ve belgelere istinaden sigortalının ağır kusurlu olduğuna yönelik belgeli bilgi, ihbar, şikâyet ve tespit bulunmaması ya da sigortalının kusur oranının tespit edilmesi,

halinde iş kazası veya meslek hastalığı ile ilgili olarak ayrıca denetim talebinde bulunulmayacaktır.

Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliği’nin 44. maddesinin ikinci fıkrasında ağır kusura yönelik uygulamanın nasıl yapılacağı açıklanmıştır. Buna göre;

Sigortalının:

1- İş sağlığı ve güvenliği ile ilgili kurallara uymaması,

2- Tehlikeli olduğu veya hastalığa sebep olacağı bilinen bir hareketi yapması,

3- Yetkili kimseler tarafından verilen emirlere aykırı hareket etmesi,

4- Açıkça izne dayanmadığı gibi, hiçbir gereği veya yararı bulunmayan bir işi bilerek ve isteyerek yapması,

5- Yapılması gerekli bir hareketi savsaması,

ağır kusuruna esas tutulacaktır.

Söz konusu hüküm gereği her olay kendi içerisinde değerlendirilip sigortalının ağır kusurlu olup olmadığına karar verilecektir.

Olay hakkında yukarıda maddeler halinde belirtilen belgeler olmamakla birlikte, sigortalı veya diğer şahısların ifadelerinden, olay hakkında üniteye intikal eden kolluk kuvvetlerince düzenlenmiş bilgi ve belgeler ile ihbar ve şikâyetler üzerine yapılacak araştırma sonucu elde edilecek belgeli bilgilerden sigortalının ağır kusurlu olduğu ve yersiz ödeme yapılabileceği yönünde kısa vadeli sigortalar servisince veya Komisyonca bir tespit yapılması halinde, Kurumca yapılan masrafların toplamının sigorta primine esas kazanç tavanı aylık tutarının 3 katından fazla olması durumunda dosya denetim talebi ile Rehberlik ve Teftiş Başkanlığının ilgili Grup Başkanlığına intikal ettirilecektir.

Söz konusu belgelerde sigortalının ağır kusurlu olduğu ve kusur derecesine dair bilgi bulunması halinde denetim talebinde bulunulmadan kusur derecesi esas alınarak geçici iş göremezlik ödeneği 1/3 oranında eksiltilerek ödenecektir. Belgede ağır kusur ifadesi yer almakla birlikte kusur derecesi yer almıyor ise Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliğinin 44. maddesinin birinci fıkrasının (b) bendinde yer alan hükme göre %5 oranında kesinti yapılmak suretiyle işlem yapılacaktır.

f) Kanunun 22. maddesinin birinci fıkrasının (c) bendinin uygulanmasına yönelik olarak;

Sigortalının kasti hareketi nedeniyle iş kazasına uğradığı veya meslek hastalığına tutulduğu ya da teklif edilen tedaviyi kabul etmediği, Sağlık Bakanlığınca yetkilendirilmiş sağlık hizmet sunucuları tarafından hazırlanan raporlarda, mahkeme kararı veya denetim raporları ya da kolluk kuvvetlerince düzenlenmiş bilgi ve belgelerde belirtilmiş ise ayrıca denetim talebinde bulunulmadan, geçici iş göremezlik ödenekleri yarısı tutarında ödenecektir.

Ancak, sigortalı veya diğer şahısların ifadelerinden, olay hakkında üniteye intikal eden ihbar ve şikâyetler üzerine yapılacak araştırma sonucu elde edilecek belgeli bilgilerden, ihbar veya şikayet olan sigortalının kasti bir hareketi sebebiyle iş kazasına uğradığı veya meslek hastalığına tutulduğu ve yersiz ödeme yapılabileceği yönünde kısa vadeli sigortalar servisince veya Komisyonca bir tespit yapılması halinde, Kurumca yapılan masrafların toplamının sigorta primine esas kazanç tavanı aylık tutarının 3 katından fazla olması durumunda dosya mutlaka denetim talebi ile Rehberlik ve Teftiş Başkanlığının ilgili Grup Başkanlığına intikal ettirilecektir.

Örnek-1: Matbaa firmasında çalışan sigortalının elini baskı makinasına kaptırması sonucu iş kazası geçirmiştir. İşverence yapılan iş kazası bildiriminde ya da kolluk kuvvetlerince tutulan tutanakta her hangi bir kasıt unsuruna yer verilmemiş olmakla birlikte daha sonra aynı işyerinde çalışan başka bir sigortalının ihbarı ile olayın kasıt sonucu gerçekleştiği belirtilmiştir. Buna göre, alınan ihbar nedeniyle konu denetim talebi ile

Rehberlik ve Teftiş Başkanlığının ilgili grup başkanlığına iletilecektir. Ancak, böyle bir ihbar veya şikayet olmadan ünite kısa vadeli sigortalar servisi veya Komisyonu işlem yapması gereken vakalarda sadece tereddüt ettiği gerekçesiyle konu hakkında denetim talebinde bulunulmayacaktır.

g) Kanunun 22. maddesinin birinci fıkrasının (d) bendinin uygulanmasına yönelik olarak;

Kanunun 22. maddesinin birinci fıkrasının (d) bendine göre tedavi gördüğü hekimden, tedavinin sona erdiğine ve çalışabilir olduğuna dair belge almaksızın çalışan sigortalıya geçici iş göremezlik ödeneği ödenmemekte, ödenmiş olanlar ise yersiz yapılan ödeme tarihinden itibaren 96. madde hükümlerine göre geri alınmaktadır. Bu nedenle, bu tür vakalarda istirahatli olan sigortalılar için istirahatin sonunda tedavi gördüğü hekimin sigortalıyı kontrole çağırması halinde kontrol tarihinde kontrole gitmemesi durumunda veya kontrollü raporunun çalışabilir belgesi ile “çalışır’a” çevirmeden işyerinde çalışmaya başlaması halinde bu sigortalıya istirahatli olduğu döneme ait geçici iş göremezlik ödeneklerinin ödenmemesi, ödenmiş olan miktarların ise söz konusu madde hükmüne göre tahsil edilmesi gerekmektedir.

Birbirini takip eden ve sonu kontrolle biten istirahat raporları için, sigortalının kontrol tarihinde sağlık hizmet sunucusuna başvurması halinde kontrol tarihinden önceki sürelere ait iş göremezlik ödenekleri ödenecek, kontrol tarihinde kontrole gitmemesi halinde, sigortalı adına son rapordan önceki raporlara ait geçici iş göremezlik ödeneği ödenecek, kontrole gitmediği istirahat raporuna ait ödenek ödenmeyecek, ödenmiş ise yersiz ödeme kapsamında geri alınacaktır.

Örnek-1: Sağlık hizmet sunucusuna başvuran sigortalıya, sağlık kurulunca ilk 6 aylık istirahat raporu düzenlenip rapor bitim tarihi itibariyle “kontrol” öngörülmüş, rapora ait istirahat süresinin sona ermesinden sonra kontrole giden sigortalıya sağlık kurulu tarafından devam niteliğinde ve sonu “kontrol” öngörülen ikinci rapor verilmiştir. Kontrol tarihinde sağlık hizmet sunucusuna başvuran sigortalının istirahatinin devamına karar verilerek istirahatin bitimi itibariyle “kontrolünün” devam etmesi gerektiğine dair karar verilmiş olup sigortalıya kontrolüne gitmiş olduğu ilk iki rapora ait ödeme işlemleri ilgili ünite tarafından gerçekleştirilmiştir. Sigortalının son almış olduğu uzun süreli istirahate ait kontrole gitmemesi halinde, sonraki rapora ait geçici iş göremezlik ödeneği ödenmeyecek, sigortalının sonu kontrol öngörülen ilk iki rapora ait geçici iş göremezlik ödeneklerini ise sigortalıya ödenmesi gerekmektedir.

Sigortalının, tedavi gördüğü hekimce istirahatinin sonunda çalışabileceğine dair belge olmaksızın çalıştığının tespit edilmesi halinde (sigortalının işvereninin istirahatli olduğu dönemde “çalıştı” şeklinde bildirim yapması ya da hekimin sigortalının kontrollü raporunu “çalışır”a çevirmemesi) geçici iş göremezlik ödeneği ödenmeyecek, ödenmiş olanlar da geri alınacaktır. Bu durumda denetim talebinde bulunulmayacaktır.

2.3.2. Uzun Süreli İstirahat Gerektiren Vakalar İle Kuruma Büyük Mali Yük Getiren Vakalar

Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliği’nin 37. maddesinin ikinci fıkrasında yer alan “uzun süreli tedavi gerektiren ve Kuruma büyük malî yük getiren iş kazaları” ifadesi 21.08.2013 tarihli ve 28742 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanmış olan “Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Yönetmelik” ile kaldırılmıştır. Bu değişiklikle birlikte uzun süreli istirahat gerektiren durumlar soruşturulmak üzere Rehberlik ve Teftiş Başkanlığına iletilmeyecektir.

Ancak, meslekte kazanma gücü kayıp oranı %10’un altında kalmakla beraber sigortalı için yapılan tedavi masrafları ile geçici iş göremezlik ödeneği toplamı 5510 sayılı Kanunun 82. maddesine göre belirlenecek olan prime esas kazanç üst sınırının vaka tarihindeki aylık tutarının üç katından fazla olması durumunda; bu tür vakalar, işveren, sigortalı ve üçüncü kişilerin kusur ve sorumluluk durumlarına ilişkin 5510 sayılı Kanunun 21 ve 22. maddeleri bakımından yukarıda yapılan açıklamalara göre değerlendirilerek işlem yapılacaktır.

Ayrıca, sigortalının meslekte kazanma gücü kayıp oranı tespiti talebinin olmaması, bu nedenle dosyası ilgili Kurum Sağlık Kuruluna intikal ettirilmeyerek meslekte kazanma gücü kaybı oranı tespiti yapılmamış olan ancak yapılan tedavi masrafları ile geçici iş göremezlik ödeneği toplamı, prime esas kazanç üst sınırının vaka tarihindeki aylık tutarının üç katından fazla olan vakalarda; işveren, sigortalı ve üçüncü kişilerin kusur ve sorumluluk durumlarına ilişkin 5510 sayılı Kanunun 21 ve 22. maddelerine yönelik yukarıda yapılan açıklamalara göre değerlendirme yapılacaktır.

2.4. Meslekte Kazanma Gücü Kayıp Oranlarının Tespitinde Birden Fazla Dosyasının Birleştirilmesi

Sigortalının birden fazla iş kazası geçirmesi ve/veya meslek hastalığına uğraması halinde birleştirme işlemi, 17.09.2015 tarihli 2015/23 sayılı “Çalışma Gücü Kaybı ile Meslekte Kazanma Gücü Kayıp Oranı Tespit İşlemleri” konulu Kurum Genelgesinin 4.1.3.Birden fazla iş kazası/meslek hastalığı olma hali başlıklı bölümünde belirtildiği gibi yapılacaktır. Yapılan birleştirme işlemine göre Kurum Sağlık Kurulunca iş kazası ve meslek hastalığı sonucu, sigortalının meslekte kazanma gücü kaybı oranı toplamının % 10 ve üzerinde çıkması durumunda, dosyanın ilgili sosyal güvenlik merkezi kısa vadeli sigorta servine intikal ettirilmesi, anılan servisçe e-Ödenek kayıtlarından araştırma yapılarak varsa daha önceden hastalık sigortasından ödenen ödeneklerin Tahsilat/Tediye ekranları üzerinden iş kazası veya meslek hastalığı sigortası koluna dönüştürülmesi, sigortalılar tarafından talep edilmesi halinde ortaya çıkan ödenek farklarının kendilerine ödenmesi gerekmektedir. Ayrıca dosyanın sürekli iş göremezlik geliri işlemleri açısından değerlendirilmek üzere tahsis servislerine gönderilecektir.

2.5. İş Kazası ve Meslek Hastalığı Soruşturmalarının Kurum Müfettişlerince Yapılması

İş kazası ve meslek hastalığı ile ilgili tüm soruşturma süreçlerinde; ifade alınması, işyerinde durum tespiti yapılması gerekiyorsa, kayıt ve belge incelenmesi de dâhil olmak üzere araştırma ve incelemelerin Kurum Müfettişleri tarafından yapılması gerekmektedir.

İş kazası ve meslek hastalığı olaylarından soruşturulması için sosyal güvenlik denetmenleri servislerine kısa vadeli sigorta servislerince 23.07.2013 tarihinden önce intikal ettirilen iş kazası, meslek hastalığı dosyalarından soruşturmasına başlanılmayanlar bu Genelge ile yürürlükten kaldırılan 23.07.2013 tarihli ve 2013/31 sayılı Genelge ile getirilen hüküm gereği kısa vadeli sigorta kolları servislerine iade edilecek, yukarıda açıklandığı şekilde oluşturulan komisyon tarafından yapılacak inceleme ve değerlendirmeleri müteakiben denetim talebinde bulunulmasına karar verilenler, komisyonun gerekçeli kararı ile olay hakkında elde edilen belge ve bilgilerle birlikte Rehberlik ve Teftiş Başkanlığının ilgili Grup Başkanlığına gönderilecektir.

23.07.2013 tarihinden önce ünitelere intikal etmiş olan iş kazası ve meslek hastalığı raporlarında kusur oranı belirtilmemişse, ölümle sonuçlanan veya sürekli iş göremezlik geliri/malullük aylığı bağlanacak olan dosyalarda rücu işlemlerinin yapılabilmesi için konu mutlaka hukuk servislerine intikal ettirilecek, açılan dava neticesinde bilirkişi tarafından verilen kusur dereceleri dikkate alınarak rücu işlemleri yapılacaktır. İşveren, sigortalı veya üçüncü kişilerin mahkeme tarafından belirlenecek kusur oranları dikkate alınarak kısa vadeli sigortalar servislerince işlem yapılacaktır.

İlgili sosyal güvenlik il müdürlüğü, sosyal güvenlik merkezi veya ilgili sağlık sosyal güvenlik merkezi bünyesindeki Kurum Sağlık Kurulu ile kısa vadeli sigorta servisleri arasında olayın iş kazası olup olmadığı hususunda görüş ayrılığı olması durumunda söz konusu vaka incelenmek üzere Rehberlik ve Teftiş Başkanlığına intikal ettirilecektir.

Kurum müfettişlerince düzenlenen raporlarda iş kazası tespiti yapılmış olsa dahi, işveren ve üçüncü kişilerin sorumluluğu ile sigortalıya ödenen geçici iş göremezlik ödeneklerinden indirimin ne oranda yapılacağı ve kusur oranlarına ilişkin bir tespitin yapılamaması veya Kurumumuz müfettişlerince düzenlenen raporlar ile Bakanlık iş müfettişlerince düzenlenen raporlar arasında sorumluluk ve kusur oranlarıyla ilgili farklılık bulunması durumunda;

Kurum müfettişlerince iş kazaları ile ilgili olarak yapılan tahkikatlar sonucunda işveren, sigortalı veya üçüncü kişinin fiillerinin “tespitlere dayanılmak suretiyle” Kanunun 21 ve 22. maddeleri kapsamında bulunmadığının net olarak belirtilmesi, ancak aynı konuda iş müfettişlerince düzenlenen raporda ise işveren, sigortalı ve üçüncü kişinin fiilinin anılan Kanunun aynı maddeleri kapsamında olduğunun değerlendirilmesi halinde konunun Rehberlik ve Teftiş Başkanlığının ilgili grup başkanlığına intikal ettirilmesi,

Kurum müfettişlerince düzenlenen raporlarda, Kanunun 21 ve 22. maddeleri ile sorumlulukla ilgili benzer maddelerinin “herhangi bir tespit yapılamaması” nedeniyle uygulanmasına gerek bulunmadığının belirtilmesi halinde, aynı olayla ilgili olarak iş müfettişlerince yapılan tahkikat sonucunda düzenlenen raporlarda bu hususlar yer almışsa, bu raporlarda anılan maddelerin uygulanmasına yönelik önerilerin uygulanması,

Kurumumuzca iş kazaları ile ilgili olarak yapılan soruşturmalarda düzenlenen raporlarda işveren, sigortalı veya üçüncü kişinin fiillerinin Kanunun 21 ve 22. maddeleri kapsamında bulunduğunun belirtilmesi, ancak aynı konuda iş müfettişlerince düzenlenen raporda işveren, sigortalı ve üçüncü kişinin fiilinin anılan Kanunun aynı maddeler kapsamında olduğunun değerlendirilmesi ile birlikte kusur derecelerinin de belirtilmesi durumunda, iş müfettişi raporunda önerilen kusur derecelerine göre işlem yapılması,

Kurum müfettişleri tarafından düzenlenen raporlarda, Kanunun 21 ve 22. maddelerinin uygulanmasına yönelik öneriler bulunmasına rağmen, kusur derecesi ile ilgili bir değerlendirmeye yer verilmemişse Kurumca yapılan masrafların toplamının sigorta primine esas kazanç tavanı aylık tutarının 3 katından fazla olması durumunda dosya kusur oranının tespiti için denetim talebi ile ilgili Çalışma ve İş Kurumu İl Müdürlüklerine gönderilmeyerek, Rehberlik ve Teftiş Başkanlığının ilgili grup başkanlığına intikal ettirilmesi gerekmektedir.

İş kazasının Kısa Vadeli Sigorta Servisi veya İş Kazası Tespit Komisyonu tarafından tespit edilmesi ancak daha sonra gerek sigortalının meslekte kazanma gücü kayıp oranı % 10 çıkması, gerekse kusur oranlarının tespiti amacıyla müfettiş incelemesine gönderilmesi durumunda, müfettiş tarafından yapılan soruşturma sonucu, meydana gelen olayın/kazanın iş kazası olmadığının anlaşılması halinde müfettiş raporu esas alınacaktır. Buna göre kısa vadeli sigorta servisi personellerince sigortalıya ödenmiş ise geçici iş göremezlik ödenekleri Tahsil/Tediye ekranında iş kazası sigortası kolundan, hastalık sigortası koluna çevrilmesi ve 2 günlük kesinti yapılması, şayet sigortalı hakkında ödeneğe esas iş göremezlik raporunun başladığı tarihten önceki son bir yıl içinde en az 90 gün kısa vadeli sigorta primi bildirilmemiş ise rücu işlemi yapılması, ayrıca sürekli iş göremezlik geliri bağlanmış ise gereği yapılmak üzere ilgili ünitenin görevli emeklilik servisine gönderilmesi sağlanacaktır.

08.07.2011 tarihi ile 23.07.2013 tarihleri arasında iş kazası ve meslek hastalığı olaylarında, işveren, sigortalı ve üçüncü kişilerin kusur oranlarının tespitinde;

1- İş kazaları ve meslek hastalıklarının soruşturulması hakkında 8.7.2011 tarihinde yayımlanan 2011/57 sayılı Genelgenin yayım tarihinden 23.7.2013 tarihinde yayımlanan ve bu Genelge ile yürürlükten kaldırılan 2013/31 sayılı Genelgenin yayım tarihine kadar, ünitelere intikal etmiş olan maluliyet veya ölümle neticelenen, uzuv kaybı olan iş kazaları ile bütün meslek hastalıkları için trafik kaza tutanaklarında belirtilen kusur oranları ve mahkemelerce verilen kararlarda belirtilen kusur oranlarına göre işlem yapılacaktır. Ancak mahkeme kararlarında kusur oranlarına yer verilmemesi durumunda konu denetim talebiyle Rehberlik ve Teftiş Başkanlığına intikal ettirilecektir.

2-Bunların dışında kalan ve bu tarihlerde meydana gelen iş kazası vakaları için ise Sosyal Güvenlik Denetmenleri/Kontrol Memurlarınca denetim raporlarında belirtilen kusur oranları ile trafik kaza tutanaklarında belirtilen kusur oranlarına göre işlem yapılacaktır. Bu nitelikteki iş kazalarına ilişkin denetim raporlarında kusur oranlarına mutlaka yer verilecektir.

Ayrıca 8.7.2011 tarihinden itibaren iş kazası ve meslek hastalıklarında kusur oranlarının belirlenmesi için Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı Çalışma ve İş Kurumu İl Müdürlüklerine mucip gönderilmeyecektir.

3. İŞ KAZASI VE MESLEK HASTALIĞI HALLERİNDE SAĞLANAN HAKLAR VE YARARLANMA ŞARTLARI

3.1. Sağlanan Haklar

Kanunun 16. maddesinin birinci fıkrasında iş kazası ve meslek hastalığı hallerinde sigortalılara sağlanan haklar;

a- Sigortalıya geçici iş göremezlik süresince günlük geçici iş göremezlik ödeneğinin verilmesi,

b- Sigortalıya sürekli iş göremezlik geliri bağlanması,

c- İş kazası ve meslek hastalığı sonucu ölen sigortalının hak sahiplerine gelir bağlanması,

ç- Gelir bağlanmış olan kız çocuklarına evlenme ödeneği verilmesi,

d- İş kazası ve meslek hastalığı sonucu ölen sigortalı için cenaze ödeneği verilmesi, olarak sıralanmıştır.

3.2. İş Kazası ve Meslek Hastalığı Sigortasından Yararlanma Şartları

Sigortalıların iş kazasına bağlı olarak geçici iş göremezlik ödeneklerinden yararlanabilmeleri için Kuruma yapılan bildirimin iş kazası olarak kabul edilmesi, meslek hastalığı sigortasından geçici iş göremezlik ödeneğinden yararlanabilmek için ise meslek hastalığının Kurum Sağlık Kurulunca tespit edilmesi gerekmektedir.

Geçici iş göremezlik ödeneğinin süresi Sağlık Bakanlığınca yetkilendirilen hekim veya sağlık kurullarından alınacak istirahat raporuna bağlıdır. Kanunun 18. maddesinin birinci fıkrasının (a) bendine istinaden sigortalılara iş kazası ve meslek hastalığı nedeniyle iş göremedikleri sürece prim ödeme gün sayısı şartı aranmaksızın ilk günden itibaren her gün için geçici iş göremezlik ödeneği verilecektir.

Kanunun 4. maddesinin birinci fıkrasının (b) bendinde sayılanlara iş kazası ile meslek hastalığı halinde geçici iş göremezlik ödeneği, genel sağlık sigortası dahil prim ve prime ilişkin her türlü borçlarının ödenmiş olması şartıyla yatarak tedavi ve bu tedavi sonrası ayaktan tedavilerine ilişkin verilen istirahat süreleri için ödenecektir.

Tarım veya orman işlerinde hizmet akdiyle süreksiz olarak çalışanlar, Kanunun 4. maddesinin birinci fıkrasının (a) bendi kapsamında sigortalı sayılırlar. Bunlar hakkında bu kanunun kısa vadeli sigorta kolları bakımından yalnızca iş kazası ve meslek hastalığı sigortası uygulanır.

Kanunun Ek 5. maddesine göre tarım veya orman işlerinde hizmet akdiyle süreksiz olarak çalışan sigortalıların, iş kazası ve meslek hastalığı sigorta kollarından sağlanan yardımlardan yararlanabilmeleri için iş kazasının olduğu tarihten en az on gün önce tescil edilmiş olmaları ve sigortalılıklarının sona ermemiş olması, iş kazası veya meslek hastalığından dolayı geçici iş göremezlik ödeneği ödenmesi için prim ve prime ilişkin her türlü borçlarının ödenmiş olması gerekmektedir.

Bu kapsamdaki sigortalıya, tescil edildiği tarihten sonraki on gün içinde (onuncu gün dâhil) iş kazası geçirmesi halinde geçici iş göremezlik ödeneği verilmeyecektir.

4. HASTALIK SİGORTASI

4.1. Hastalık Halinin Tanımı ve Kapsamı

Kanunun 15. maddesinde hastalık hali, sigortalının iş kazası ve meslek hastalığı dışında kalan ve iş göremezliğine neden olan rahatsızlıklar olarak tanımlanmaktadır. Kanunun 18. maddesinin birinci fıkrasının (b) bendine istinaden,

- Kanunun 4. maddesinin birinci fıkrasının (a) bendi,

- Kanunun 5. maddesinin birinci fıkrasının (b) bendi kapsamında sayılan aday çırak, çırak ve işletmelerde eğitim gören öğrenciler,

- Kanunun 5. maddesinin birinci fıkrasının (g) bendi kapsamında sigortalı sayılanlar,

2547 sayılı Kanunun Ek 29. maddesine göre intörn statüsündeki öğrenciler,

-   Ev hizmetlerinde 10 gün ve daha uzun süreyle çalışanlar,

hastalık sigortası kapsamına alınmıştır.

Bu kapsamların dışındaki sigortalılık statülerine hastalık sigortası kolundan geçici iş göremezlik ödeneği ödenmeyecektir.

4.2. Sağlanan Haklar ve Yararlanma Şartları

Bu sigorta kolundan hastalık haline bağlı olarak ortaya çıkan iş göremezliğin üçüncü gününden başlamak üzere her gün için geçici iş göremezlik ödeneği verilecektir.

Geçici iş göremezlik ödeneği ödenebilmesi için;

a- İstirahatin başladığı tarihte sigortalılık niteliğinin sona ermemesi,

b- İstirahatin başladığı tarihten önceki 1 yıl içinde en az 90 gün kısa vadeli sigorta primi bildirilmiş olması,

c- Sağlık Bakanlığınca yetkilendirilen hekimler veya sağlık kurullarından istirahat raporu alınmış olması gerekmektedir.

5.ANALIK SİGORTASI

5.1.Analık Halinin Tanımı

Analık hali;

-  Sigortalı kadının,

-  Sigortalı erkeğin sigortalı olmayan eşinin,

-  Kendi çalışmalarından dolayı gelir veya aylık alan kadının,

-  Gelir veya aylık alan erkeğin sigortalı olmayan eşinin,

gebeliğin başladığı tarihten itibaren doğumdan sonraki ilk sekiz haftalık, çoğul gebelik halinde ise ilk on haftalık süreye kadar olan gebelik ve analık hali ile ilgili rahatsızlık ve engellilik halleridir.

5.2. Analık Sigortasından Sağlanan Haklar 5.2.1.Geçici İş Göremezlik Ödeneği

Kanunun 4. maddesinin birinci fıkrasının (a) bendi kapsamında sayılanlar ve (b) bendinde belirtilen muhtarlar ile (b) bendinin (1), (2) ve (4) numaralı alt bentleri kapsamındaki kadın sigortalıya ve 5. maddesinin (a) ve (g) bendi kapsamındaki sigortalı kadına analık hallerine bağlı olarak günlük geçici iş göremezlik ödeneği verilecektir. Geçici iş göremezlik ödeneği hekimin vereceği istirahate bağlı olarak doğumdan önceki ve sonraki 8 haftalık sürede, çoğul gebelik halinde doğumdan önceki 8 haftalık süreye 2 haftalık süre ilave edilerek çalışmadığı her gün için ödenecektir.

Sigortalı kadının, isteği ve hekimin onayı ile doğuma 3 hafta kalıncaya kadar çalışması halinde, doğum sonrası istirahat süresine, doğum öncesi çalışılan süreler eklenecektir. Bu sürelerin eklenebilmesi için doğumdan önceki 3 haftaya kadar çalışmasının uygun olduğuna dair sağlık raporu Sağlık Bakanlığınca yetkilendirilen sağlık hizmet sunucusu hekimlerince düzenlenecektir.

Kanunun 4. maddesinin birinci fıkrasının (a) bendi kapsamında sayılanlar ile (b) bendinde belirtilen muhtarlar ve aynı bendin (1), (2) ve (4) numaralı alt bentleri kapsamındaki sigortalı kadının, erken doğum yapması halinde, doğumdan önce kullanamadığı çalıştırılamayacak süreler doğum sonrasına ilave edilir ve ilave edilen her gün için, geçici iş göremezlik ödeneği ödenecektir. Ayrıca gebeliğinin 32. haftasından önce doğum yapan kadın sigortalının da doğum öncesi kullanamadığı sekiz haftalık süre, çoğul gebelikte ise on haftalık sürenin doğum sonrası süresine eklenerek, bu sürelere ait geçici iş göremezlik ödenekleri ödenecektir.

Doğumuna 8 veya çoğul gebelikte 10 hafta kaldığı ya da 3 hafta kalıncaya kadar çalışabileceğine dair rapor alan kadın sigortalının erken doğum yapması nedeniyle kullanamadığı doğum öncesine ait günleri doğum sonuna ilave edilerek geçici iş göremezlik ödeneği ödenecektir.

Örnek-1: 07.03.2014tarihinde doğum öncesi analık istirahatine ayrılan ve doğumuna 3 hafta kalıncaya kadar çalışabileceğine dair rapor alan ancak 17.03.2014 tarihinde erken doğum yapan kadın sigortalının doğum öncesi işyerinde çalıştığı 07.03.2014-17.03.2014 tarihleri arasına ait 10 günlük süre ile erken doğum nedeniyle kullanamadığı 17.03.2014-02.05.2014 tarihleri arası 46 günlük (10+46 gün) analık istirahati, doğum sonrasına ait 56 günlük doğum sonu istirahatine ilave edilerek (56+10+46=112) geçici iş göremezlik ödeneği ödenmesi gerekmektedir.

Örnek-2: 10.03.2014 (32. hafta) tarihinde doğum öncesi 8 hafta veya çoğul gebelik halinde 10 hafta kaldığı için aktarma raporu almaksızın istirahate ayrılan ve 20.03.2014 tarihinde erken doğum yapan kadın sigortalının erken doğum yapması nedeniyle kullanamadığı ve çalışmadığı 46 günün veya çoğul gebelik hali nedeniyle 60 günün doğum sonuna ilave edilerek geçici iş göremezlik ödeneklerinin ödenmesi gerekmektedir.

Ancak normal bir doğum olayında 10.03.2014-20.03.2014 tarihleri arasında hekimden onay almaksızın analık döneminde işyerinde çalıştığı tespit edilen sigortalıya söz konusu dönemde geçici iş göremezlik ödeneği ödenmeyecektir.

Analık döneminde 32. haftadan önce doğuma üç hafta kalıncaya kadar işyerinde çalışabileceğine dair raporu almadan işyerinde çalışmaya devam eden, ancak doğum yaptıktan sonra erken doğum yaptığı anlaşılan kadın sigortalıya erken doğum nedeniyle kullanamadığı günlere ait geçici iş göremezlik ödeneği doğum sonrası çalışmadığı günlere ilave edilerek ödenecektir.

25.02.2014 tarihinden itibaren, 56 gün veya çoğul gebelik halinde 70 günlük analık iznine ayrılan ancak, erken doğum yapan kadın sigortalıların doğum öncesi ve sonrası sürelerinin toplam 112 günü veya çoğul gebelik halinde toplam 126 günü geçmemek şartıyla erken doğum nedeniyle kullanamadıkları sürelerin doğum sonrasına ilave edilmesi gerekmektedir.

Sigortalı kadının hekim raporuna istinaden çalıştığının ve doğum öncesi izninin başlama tarihinin tespiti için kağıt ortamında düzenlenecek raporlarda “Gebelik normal/çoğul gebeliktir. Doğuma... hafta kalmıştır. Sağlık durumu, doğuma üç hafta kalıncaya kadar çalışmasına uygundur.” ifadelerine yer verilecek ve mutlaka rapora düzenlenme tarihi ile poliklinik protokol numarası yazılacaktır. Bu duruma göre, raporun düzenlenme tarihi, doğum öncesi izninin (8 veya 10 haftanın) başlama tarihi olarak kabul edilecektir.

E-Ödenek sistemine göre düzenlenecek doğum raporlarında süreler standart olup, rapor üzerinde yer alması gereken bilgiler elektronik ortamda Kuruma gönderilmektedir.

Doğumuna 8 hafta kaldığı ve 3 hafta kalıncaya kadar çalışabileceğine dair rapor alan sigortalı kadın, üç haftadan önce doğum yaparsa işyerinde çalışmadığı süre kadar analık geçici iş göremezlik ödeneği ödenip, rapor tarihi ile iş göremezlik ödeneğinin başladığı tarih arasındaki süre doğum sonrası istirahat süresine ilave edilir.

Doğumuna 8 hafta kaldığı ve 3 hafta kalıncaya kadar çalışabileceğine dair rapor alan sigortalı kadın üç haftadan daha uzun bir süreden sonra doğum yaparsa işyerinde çalışmadığı gün kadar geçici iş göremezlik ödeneği ödenir. Sigortalı kadına tekil gebelikte 56, çoğul gebelikte 70 günden fazla analık sigortasından geçici iş göremezlik ödeneği ödenemeyeceğinden, 56 veya 70 günden fazla istirahatli kaldığı sürelere ait ödenen geçici iş göremezlik ödenekleri hastalık sigortasından ödenecektir. Hastalık sürelerine ait ayrıca sağlık tesisleri tarafından istirahat raporu düzenlenmesine gerek bulunmamakta olup analık sigortasından düzenlenen rapor içerisinde bu sürelerin belirtilmesi yeterli olacaktır.

Örnek-3: 01.03.2011 tarihinde doğum öncesi istirahatine ayrılan sigortalı kadın 03.05.2011 tarihinde doğum yaparsa, doğum tarihi esas alınarak yapılan hesaplamaya göre 01.03.2011-07.03.2011 tarihleri arasındaki süre hastalık sigortası, 08.03.2011-02.05.2011 tarihleri arasındaki süre ise analık sigortası kolundan değerlendirilecektir.

Ancak Kanunun 4. maddesinin birinci fıkrasının (b) bendinde sayılan sigortalılar hastalık sigortasına tabi olmadıklarından doğumun sekiz veya on haftadan sonra gerçekleşmesi halinde bu süreleri aşan süreler için geçici iş göremezlik ödeneği ödenmeyecektir.

Geçici iş göremezlik ödeneği alabilmek için, gerekli prim ödeme gün sayısı bulunmayan ve doğum öncesi istirahatine ayrıldığı tarih ile doğum yaptığı tarih arasında işyerinde çalışmadığı sürelerde, işverence (toplu iş sözleşmesi, işyeri yönetmeliği hükümleri vb. nedenlerle) ücretleri tam ödenerek sigorta primleri de Kuruma yatırılan kadın sigortalılar bakımından, Kurumca geçici iş göremezlik ödeneği verilecek süre, aynı zamanda sigorta primi bildirilmiş süre ile çakışamayacağından bu devredeki sigorta primi bildirilmiş günlerin, yaptığı doğum nedeniyle, geçici iş göremezlik ödeneği verilmesi için gereken 90 gün hesabında dikkate alınması mümkün değildir.

Örnek-4: 21.03.2014 tarihinde doğum öncesi istirahatine ayrılarak 16.05.2014 tarihinde doğum yapan ve doğum yaptığı tarihten önceki bir yıl içinde (16.05.2013-15.05.2014 tarihleri arasında) kendisi için 89 gün analık sigortası primi ödenmiş olan sigortalı kadının, doğum istirahatine ayrıldığı 21.03.2014 tarihi ile doğum yaptığı 16.05.2014 tarihi arasında işyerinde çalışmadığı süre için, toplu iş sözleşmesi gereğince işverence ücretleri, dolayısı ile sigorta primleri ödenmiş olsa dahi sigortalı kadına iş göremezliğin başladığı tarihten önceki bir yıl içinde en az doksan gün şartı yerine gelmediğinden analık geçici iş göremezlik ödeneği verilmesi mümkün değildir.

Doğumdan önce analık istirahatinin başladığı tarihte sigortalılık niteliği devam etmekte olan kadının 90 günlük kısa vadeli sigorta primi bildirilmiş olması şartını yerine getirdiğinin tespiti halinde, analık istirahat süresi içinde herhangi bir sebeple hizmet akdi sona ermiş olsa dahi kendisine doğum öncesi ve doğum sonrası geçici iş göremezlik ödeneğinin verilmesi gerekmektedir.

Kadın sigortalıların doğum öncesi istirahatli olması gereken ancak, Kanunun 18. maddesinin (d) bendi hükmü gereğince sigortalı kadının isteği ve hekimin onayı ile çalışabileceğinin belirtilmesi durumunda, doğuma üç hafta kalıncaya kadar doğum öncesine ait tekil gebelik halinde 5 hafta, çoğul gebelik halinde ise 7 haftalık sürede çalışması halinde, bu sürelerde işveren tarafından sigortalı adına bildirilen kazançlar doğum öncesi istirahati için gerekli olan son bir yıldaki 90 günün hesabında dikkate alınacaktır.

Ancak, doğum öncesi istirahatine ait olup, doğum sonrasına aktarılan beş veya yedi haftalık sürenin dışında kalan üç haftalık süre içinde sigortalının işyerinde çalışmaması gerektiği dikkate alınarak, her ne surette olursa olsun doğuma 3 hafta kala işyerinde çalışarak eksik olan kısa vadeli sigorta priminin 90 güne tamamlanması mümkün değildir.

Ancak fiilen çalışılmadığı halde işveren tarafından sigortalının istirahatli olduğu sürelerde atıfet kabilinden sigortalı adına bildirilen primler doğumdan önceki son bir yıl içindeki 90 gün hesabında dikkate alınmaz.

Sigortalı kadının doğumdan önceki bir yıl içerisinde yasal olarak bulunması gereken çalışma sürelerinin fiili olmadığı yönünde inandırıcı şüphe, ihbar, şikâyette bulunulması durumunda sigortalılara ait geçici iş göremezlik ödenekleri ödenecek, akabinde konu Kurumun kontrol ve denetimle görevli memurlarınca incelenmek üzere ilgili birime gönderilecek ve denetim raporu sonucuna göre işlem yapılacaktır.

Diğer taraftan; 6111 sayılı Kanuna istinaden, gebeliğinin 32. haftasından önce, erken doğum yapan kadın sigortalıların doğum öncesi kullanamadığı sekiz hafta çoğul gebelikte ise on haftalık sürenin doğum sonrasına eklenerek, bu sürelere ait geçici iş göremezlik ödeneklerinin 01.03.2011 tarihinden itibaren ödenmesi gerekmektedir.

Sigortalı kadının gebeliğin başladığı tarihten sonra ve doğumdan önceki 8 haftalık, çoğul gebelik halinde 10 haftalık süreden önce rahatsızlığı nedeniyle sağlık hizmet sunucusu hekimleri tarafından istirahatine lüzum görülmesi halinde kendisine istirahatli kaldığı süreler için hastalık sigortasından geçici iş göremezlik ödeneği ödenecektir.

Gebeliğinin 32. haftasından önce doğum yapan (düşük dahil) kadın sigortalıya da analık hali nedeniyle istirahat raporu düzenlenebilecek ve düşük yapılan tarih doğum tarihi kabul edilerek, erken doğum nedeni ile ödenemeyen ve doğum öncesinde sigortalı kadının istirahat etmesi gereken sürelere ait iş göremezlik ödenekleri doğum sonrası istirahat sürelerine ilave edilerek çalışılmayan süreler için geçici iş göremezlik ödeneği ödenmesi gerekecektir.

Tıbbi gereklilik nedeni ile gebeliğin sonlandırılması sonucu istirahati uygun görülen sigortalı kadına analık sigortasından, tıbbi gereklilik haricinde (kürtaj vb.) istirahat verilen sigortalı kadına ise hastalık sigortasından geçici iş göremezlik ödeneği ödenecektir.

Analık sigortasından geçici iş göremezlik ödeneği ödenmesi için aranan şartlar arasında talep dilekçesi verilmesi şartı bulunmamaktadır. Bu nedenle analık sigortası nedeniyle sağlık hizmet sunucuları tarafından düzenlenerek kurum kayıtlarına intikal eden raporların sigortalının başvurusu ve talep dilekçesi aranmaksızın süratle ödenmesi gerekmektedir.

5.2.2. Emzirme Ödeneği ve Yararlanma Şartları

Analık sigortasından sağlanan diğer bir hak da emzirme ödeneğidir. Sigortalı kadına veya sigortalı olmayan eşinin doğum yapması nedeniyle sigortalı erkeğe, bu Kanunun 4. maddesinin birinci fıkrasının (a) bendi ve (b) bendinin (1), (2), (3), (4) numaralı alt bentleri ile Kanunun 5. maddesinin birinci fıkrasının (a) ve (g) bentleri ile Kanunun EK-9. maddesi kapsamında ev hizmetlerinde ay içinde 10 gün ve daha fazla süre ile çalışan sigortalı kadına, sigortalı erkeğin, sigortalı olmayan eşine, yine aynı bentler kapsamında sayılanlardan, kendi çalışmalarından dolayı gelir veya aylık alan kadına ya da gelir veya aylık alan erkeğin sigortalı olmayan eşine emzirme ödeneği ödenecektir.

Emzirme ödeneği her bir çocuk için doğum anında yaşaması şartıyla (canlı doğum) doğum tarihinde geçerli olan ve Kurum Yönetim Kurulunca belirlenerek Bakanlık Makamınca onaylanan tarife üzerinden verilecektir.

Sigortalı erkeğe emzirme ödeneği verilebilmesi için, doğum tarihinde doğum yapan kadınla Medeni Kanuna göre evliliğin gerçekleşmiş olması şartı aranacaktır.

Ancak sigortalı kadının doğum yapması halinde, emzirme ödeneği ödenebilmesi için doğum tarihinde evli olma şartı aranmayacaktır.

Emzirme ödeneği verilebilmesi için, Kanunun 4. maddesinin birinci fıkrasının;

1- (a) bendi kapsamında olanlar için doğumdan önceki bir yıl içinde en az 120 gün kısa vadeli sigorta kolları primi bildirilmiş olması,

2- (b) bendi kapsamında olanlar için doğumdan önceki bir yıl içinde en az 120 gün kısa vadeli sigorta kolları primi yatırılmış ve genel sağlık sigortası primi dâhil prim ve prime ilişkin her türlü borçlarının ödenmiş olması, gerekmektedir.

Emzirme ödeneğine hak kazanan sigortalılardan Kanunun 9. maddesine göre sigortalılığı sona erenlerin, bu tarihten başlamak üzere 300 gün içinde çocukları doğarsa, sigortalı kadın veya eşi analık sigortası haklarından yararlanacak sigortalı erkeğe, doğum tarihinden önceki 15 ay içinde en az 120 gün prim ödenmiş olması şartıyla emzirme ödeneği verilebilecektir.

Örnek-1: İşyerinden 01.08.2012 tarihinde ayrılması nedeniyle 10.08.2012 tarihinde sigortalılık niteliğini yitiren sigortalı erkeğin eşinin sigortalılık niteliğinin yitirildiği tarihten itibaren 300 gün içinde, yani 10.08.2012-05.06.2013 tarihleri arasında 09.01.2013 tarihinde doğum yapması ve doğum tarihinden önceki 15 ay içinde yani 09.10.2011-08.01.2013 tarihleri arasında en az 120 gün kısa vadeli sigorta kolları primi ödendiğinin tespit edilmesi halinde emzirme ödeneğinin ödenmesi mümkün bulunmaktadır.

Sigortalılara ödenecek emzirme ödeneklerinin ödeme sürelerinin kısaltılması ve mağduriyetlerin asgariye indirilmesi amacıyla, daha önce talep dilekçesi şartına bağlı bulunan emzirme ödeneği, kadın sigortalının evde kendi başına yaptığı doğumlar ile hemşire veya ebeler tarafından evde yaptırılan doğumlar haricinde;

Elektronik ortamda düzenlenen raporlarda çocuğun doğum bilgisi ve tarihi e-Ödenek programı tarafından ödeme aşamasında otomatik olarak sorgulanarak anılan program üzerinden talep dilekçesi aranmaksızın ödenmesi gerekmektedir.

Ayrıca emzirme ödeneği ile ilgili taleplerde hangi sosyal güvenlik il müdürlüğü sigortalısı olursa olsun sigortalının müracaatına göre başvurduğu sosyal güvenli il müdürlüğü/sosyal güvenlik merkezlerince emzirme ödeneği ödenecektir. Söz konusu ödeneğin ödenebilmesi için e-Ödenek programı kurum modülünde T.C. kimlik numarası ile sorgulama ve arşivleme menüsünden açılan pencereden emzirme ödeneği raporu “dosya devri” yapılarak başvuru yapılan sosyal güvenlik merkezine aktarılacak ve ödeme işlemi gerçekleştirilecektir.

5.3. Analık Sigortasından Yararlanma Şartları

Kanunun 4. maddesinin birinci fıkrasının (a) bendi ile 5. madde kapsamındaki sigortalılardan analık sigortasına tabi olanlar ve (b) bendinde belirtilen muhtarlar ile aynı bendin (1), (2) ve (4) numaralı alt bentleri kapsamındaki sigortalı kadının analığı halinde; doğumdan önceki ilk 8 haftalık, çoğul gebelik halinde ilk 10 haftalık; doğumdan sonraki sürede ise ilk 8 haftalık çalışmadığı her güne geçici iş göremezlik ödeneği ödenebilmesi için;

- Doğumdan önceki bir yıl içinde en az 90 gün kısa vadeli sigorta primi bildirilmiş olması,

- İstirahatli olduğu süre içinde iş yerinde çalışmamış olması, (Sigortalı kadının isteği ve hekimin onayı ile doğuma 3 hafta kalıncaya kadar çalışma durumu hariç)

- İstirahatin başladığı tarihte sigortalılık niteliğinin yitirilmemiş olması,

- Doğum olayının canlı veya ölü olarak gerçekleşmiş olması,

- Kanunun 4. maddesinin birinci fıkrasının (b) bendi kapsamında sigortalı sayılanların analıkları halinde, ayrıca genel sağlık sigortası dâhil prim ve prime ilişkin her türlü borçlarının ödenmiş olması,

gerekmektedir.

32 nci haftada hekimden, doğumuna 8 hafta veya çoğul gebelikte 10 hafta kaldığı ve 3 hafta kalıncaya kadar çalışabileceğine dair rapor alan sigortalı, bu sürelerdeki çalışmaları ile son bir yıl içinde 90 günlük prim ödeme gün şartını yerine getirmesi halinde, geçici iş göremezlik ödeneği almaya hak kazanacaktır. Benzer şekilde sigortalının hekime 32. haftadan sonra başvurarak, çalışabilir raporu alması halinde de, 37. haftanın başladığı tarihe kadar prim ödeme gün sayısı koşulunu yerine getirdiği takdirde ödeneğe müstahak olacaktır.

6. KISA VADELİ SİGORTA KOLLARINDA ORTAK KONULAR

6.1. Geçici İş Göremezlik Ödeneği Uygulamaları

6.1.1. İstirahat Raporlarında Uygulanacak Usul ve Esaslar

İstirahat raporlarında uygulanacak usul ve esaslar Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliğinin “Sigortalılara Verilecek İstirahatler” başlıklı 39. maddesi ile belirlenmiştir.

İstirahat raporlarının Kurumla sözleşmeli ya da sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularında Sağlık Bakanlığınca yetkilendirilen hekimlerce düzenlenmesi gerekmektedir.

Ayaktan tedavilerde hizmet akdiyle bir veya daha fazla işveren tarafından çalıştırılan sigortalıya tek hekim raporu ile bir defada en çok 10 gün istirahat verilebilir.

İstirahat sonrasında kontrol muayenesi raporda belirtilmiş ise toplam süre 20 günü geçmemek kaydı ile istirahat uzatılabilir. 20 günü aşan istirahat raporları sağlık kurulunca verilir.

Sağlık hizmet sunucusu hekimi tarafından verilen karma istirahat raporlarında hastanın taburcu olduğu tarih, yatarak tedavinin bittiği tarih olarak işleme alınmakta olup, ayakta istirahat başlangıç tarihinin taburcu olduğu tarihi takip eden gün olarak girilmesi gerekmektedir.

Kâğıt ortamında düzenlenen ve kontrollü verilen raporlarda kontrol tarihinin hafta sonu veya resmi tatil günlerine denk gelmesi halinde tatilin sona erdiği, sigortalının sağlık hizmet sunucusuna başvurduğu ilk iş gününde, söz konusu sigortalının istirahatinin devamına gerek duyulması halinde “geçen günlerin istirahatten sayılması” ifadesinin raporda mutlaka yer alması gerekmektedir.

E-Ödenek programı hastane modülünde düzenlenen ve kontrollü verilen raporlarda kontrol tarihinin hafta sonu veya resmi tatil günlerine denk gelmesi halinde hekimler bu hususta ekrana yansıyan bilgilerle uyarılmakta ve rapor kontrol tarihinin hafta içi günlere veya mesai günlerine denk gelmesi sağlanmaktadır.

Sağlık kurulunun ilk vereceği istirahat süresi sigortalının tedavi altına alındığı tarihten başlamak üzere 6 ayı geçemez. Tedaviye devam edilmesi hâlinde malullük hâlinin önlenebileceği veya önemli oranda azaltılabileceği sağlık kurulu raporu ile tespit edilirse bu süre uzatılır.

Kanunun 4. maddesinin birinci fıkrasının (a) ve (b) bentleri kapsamındaki sigortalılara bir takvim yılı içinde tek hekim tarafından ayaktan tedavilerde verilecek istirahat sürelerinin toplamı 40 (kırk) günü geçemez. Bu süreyi geçen istirahat raporlarının sağlık kurullarınca düzenlenmesi gerekmektedir.

Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığınca yetkilendirilen işyeri hekimi bir kerede en fazla 2 gün istirahat verebilir.

Sağlık hizmet sunucularınca sigortalıya kâğıt ortamında kontrolsüz 10 güne kadar istirahat verilmiş ise, rapor iki nüsha olarak düzenlenecek bir nüshası sosyal güvenlik il müdürlüğüne/sosyal güvenlik merkezine gönderilecek, ikinci nüshası sigortalıya verilecektir. Bu durumda söz konusu raporun ikinci nüshasının sigortalı tarafından işverene ibraz edilmesi gerekmektedir.

İstirahat raporlarında sigortalının istirahat sonrasında çalışıp çalışamayacağı veya kontrol muayenesi yapılıp yapılmayacağı hususunun belirtilmesi gerekmektedir.

Sağlık Bakanlığınca yetkilendirilen hekimlerce bu raporlar için yapılan kontrol muayeneleri sonucu tekrar istirahatli bırakılmalarına gerek görülmeyen, kontrollü veya ayaktan 20 günü aşmayan raporları sonucu tedavileri sağlanıp da iş görebilecek duruma gelen 4/1(a) kapsamındaki sigortalılar için hekimlerce, işyerlerine ibraz etmeleri ve iş göremezlik ödeneklerinin ödenebilmesi için Kurumumuz internet sayfasında, Form ve Dilekçeler bölümünde yer alan Çalışabilir Belgesi (Ek-8) düzenlenecektir. Anılan belgede sağlık hizmet sunucusuna ait protokol tarihi ve numarası kaydedilecektir.

Sağlık hizmet sunucularınca sigortalıya kağıt ortamında kontrollü olarak 10 güne kadar istirahat verilmiş ise istirahat raporları üç nüsha düzenlenecek ve bir nüshası sosyal güvenlik il müdürlüğüne/sosyal güvenlik merkezine gönderilecek, kalan iki nüshasından biri çalışılmadığına dair bildirim girişini yapması için işverenine, diğeri ise kontrol sırasında sağlık hizmeti sunucusu hekimine ibraz etmesi için sigortalıya verilecektir.

Sağlık hizmet sunucularınca, kağıt ortamında geçici iş göremezlik belgesi düzenlenmesi halinde, söz konusu belgelerin tamamı listeli olarak üst yazı ekinde, en geç 3 iş günü içerisinde, sağlık hizmet sunucusunun bulunduğu ildeki sosyal güvenlik il müdürlüğüne/sosyal güvenlik merkezine gönderilmesi gerekmektedir.

Kontrolsüz tek hekim raporlarında kontrol gerekmediğinden rapor 2 nüsha düzenlenecek, bir nüshası Kurum ünitesine gönderilecek diğer nüshası işverenine ibraz etmesi için sigortalıya verilecektir. Kanunun 4. maddesinin birinci fıkrasının (b) bendinde belirtilen muhtarlar ile aynı bendin (1), (2), (3) ve (4) numaralı alt bentleri kapsamında sigortalı sayılanlara sadece iş kazası veya meslek hastalığı ya da (1), (2) ve (4) numaralı alt bentleri kapsamındaki sigortalıların analığı halinde, yatarak tedavi süresince veya yatarak tedavi sonrası bu tedavinin gereği olarak istirahat raporu aldıkları sürede geçici iş göremezlik ödeneği ödendiğinden, bu durumun düzenlenecek raporda belirtilmesi gerekmektedir.

Ancak analık sigortasından doğum öncesi ve doğum sonrası istirahatli olduğu ve çalışmadığı sürelerde geçici iş göremezlik ödeneğinin ödenebilmesi için yatarak tedavi şartı aranmaz. Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliğinin 35. maddesinin birinci fıkrasının (a) bendine göre; Kanunun 5. maddesinin (b) bendi ve (e) bendi kapsamında sayılan sigortalıların iş kazası geçirmeleri halinde eğitim veya staj gördükleri işyeri işverenleri tarafından 13. maddede belirtilen sürede bildirim yapılması gerekmektedir. Bildirimin yapılmaması nedeni ile yapılacak rücu işlemleri ile idari para cezası uygulamalarında anılan sigortalıların eğitim veya staj gördükleri işyeri işverenleri sorumludur.

6.1.2. Özel Muayenehane Hekimlerinin İstirahat Raporu Düzenlemesi

Sağlık Uygulama Tebliğinde, “İş Yeri Hekimlikleri, Ayakta Teşhis Ve Tedavi Yapılan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik” kapsamında açılan özel poliklinikler, “Ağız Ve Diş Sağlığı Hizmeti Sunulan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik” kapsamında açılan ağız ve diş sağlığı hizmeti veren özel sağlık kuruluşları” birinci basamak özel sağlık kuruluşu olarak tanımlanmıştır.

Bu tanıma istinaden ağız ve diş sağlığı hizmeti sunan sağlık kuruluşu kapsamında olanlar hariç olmak üzere “Muayenehaneler” sağlık hizmet sunucuları arasında belirtilmediğinden, herhangi bir sağlık tesisine bağlı olmadan özel muayenehanesi olan hekimler tarafından sigortalılar adına düzenlenen raporlara istinaden sigortalıların istirahatli bırakıldığı sürelere ait geçici iş göremezlik ödenekleri ödenmeyecektir.

Bu durumda özel muayenehane hekimleri tarafından istirahati uygun görülen sigortalıların sözleşmeli veya sözleşmesiz sağlık hizmet sunucularına müracaat etmeleri gerekmekte olup, yapılacak muayene sonucu sigortalının istirahatine lüzum görülmesi halinde yeniden düzenlenen istirahat raporlarına istinaden Kurum tarafından iş göremezlik ödeneği ödenecektir.

6.1.3. Yabancı Ülkelerde Görevli Bulunan veya Kanunun 5. Maddesinin (g) Bendi Kapsamında Yurtdışında Çalışan Sigortalılara İş Göremezlik Ödeneği Ödenmesinde Uygulanacak Usul Ve Esaslar

Ülkemizin taraf olduğu sosyal güvenlik sözleşmeleri hükümleri çerçevesinde akit ülke sigorta kurumu mevzuatına göre düzenlenen ve sözleşmenin uygulanmasına ilişkin formlarla/belgelerle Kuruma bildirilen istirahat raporları aynen kabul edilir.

Ülkemiz ile sosyal güvenlik sözleşmesi bulunmayan ülkelerdeki tedavileri sonucu Kanunun 4. maddesinin birinci fıkrasının (a) bendi kapsamında sigortalı olup, işverenleri tarafından yurtdışında görevlendirilen sigortalılar ile Kanunun 4. maddesinin birinci fıkrasının (b) bendi kapsamında bulunan ve yürütmekte oldukları iş veya çalışma konuları nedeniyle yurtdışında bulunan sigortalılara verilen istirahat raporlarının ilgili ülke mevzuatına uygun olduğunun, ülkemiz dış temsilciliklerince onanması hâlinde geçerli sayılacak; Sağlık Bakanlığınca yetkilendirilen sözleşmeli veya sözleşmesiz sağlık hizmet sunucusu hekiminin veya sağlık kurullarının ayrıca onayı aranmayacaktır.

Ancak sigortalıların yukarıda belirtilen bu hâller dışında yurtdışında bulundukları sırada gördükleri tedavi sonucunda aldıkları raporların ülkemiz dış temsilciliklerince onanması halinde söz konusu raporlara ait ödenekler ödenecek şayet onanmaması halinde ise Sağlık Bakanlığınca yetkilendirilen sözleşmeli/sözleşmesiz sağlık hizmet sunucusu hekim veya sağlık kurullarınca onanması hâlinde ödenecektir.

Ülkemiz ile sosyal güvenlik sözleşmesi bulunan ülkelere ait sosyal güvenlik kurumları sigortalılarının muayene ve tedavileri sonucu düzenlenecek istirahat raporlarında Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliğinde belirlenmiş usul ve esaslar uygulanır. Bu raporların, âkit ülke sosyal güvenlik kurumlarına intikal ettirilebilmesi için Kuruma teslim edilmesi zorunludur.

6.1.4. Kağıt Ortamında Düzenlenen Raporlara Yapılacak İşlemler

Kağıt ortamında düzenlenen raporlar, e-Ödenek programında yer alan Manuel Rapor Kayıt Giriş ekranı üzerinden kaydedilerek, ödeme işlemleri e-Ödenek programı üzerinden gerçekleştirilecektir.

Sigortalının kâğıt ortamında almış olduğu istirahat raporlarının e-Ödenek Manuel Rapor Kayıt Giriş ekranından kaydedilememesi halinde MOSİP sisteminde bulunan “Diğer Harcamalar” menüsünden ödenmesi mümkün bulunmaktadır.

Manuel rapor kayıt ekranından girişi yapılan kağıt ortamında düzenlenen raporların elektronik ortamda arşiv sistemi oluşturuluncaya kadar dosyalanarak arşivlenmesi gerekmektedir.

6.1.5. Yersiz Düzenlenen İstirahat Raporlarının İstatistik Programından Kontrolü

Kurum intra sayfası “Kurumsal Raporlama ve İstatistik Sistemi” adresinden sağlık hizmet sunucularınca Kuruma elektronik ortamda gönderilen raporların yer aldığı “e-Ödenek İstatistik Programı” oluşturulmuştur. Kısa vadeli sigorta servislerinde çalışan personeller tarafından söz konusu program aylık olarak rutin bir şekilde takip edilecektir.

Yapılan takip ile her ilde en çok rapor düzenlenen sağlık hizmet sunucuları, bu birimlerde en çok rapor veren hekimler ve bu raporların verildiği sigortalılar ile bu sigortalıların çalıştıkları işyerlerinden normalin üstünde rapor verildiği gözlemlenen iş yerleri tespit edilecektir. Yapılacak değerlendirme sonucunda gerekli görülmesi halinde yersiz rapor düzenlediği yönünde inandırıcı şüphe duyulan hekimle ilgili olarak il sağlık müdürlüğüne yazılı olarak bilgi verilecek, işverenler ve sigortalılar hakkında ise konu, Kurumun denetim ve kontrol ile görevli birimlerine aktarılarak gerekli denetimlerin yapılması sağlanacaktır. Yapılan soruşturma ve değerlendirme sonucundan ayrıca Kısa Vadeli Sigortalar Daire Başkanlığına yazılı olarak bilgi verilecektir.

6.1.6. Sosyal Güvenlik Destek Primine Tabi Olarak Çalışanlara Verilecek İstirahat Raporları

Bir işyerinde sosyal güvenlik destek primine tabi olarak çalışan ve Kurumumuzdan yaşlılık aylığı almakta iken hastalığı sebebiyle başvurduğu Sağlık Bakanlığınca yetkilendirilmiş sağlık hizmet sunucusu hekimlerince istirahatli bırakılan sigortalıya Kurumumuzca hastalık ve analık sigortası kollarından iş göremezlik ödeneği ödenmesi mümkün bulunmamaktadır. Ancak bu kişilerin istirahatine lüzum görülmesi halinde işverene bilgi verilmesi amacıyla geçici iş göremezlik belgesi düzenlenmesi, ayrıca istirahatinin bitiminde işyerlerine ibraz etmeleri için “Çalışabilir Kâğıdı” tanzim edilmesi hallerinin dışında anılan sigorta kollarından geçici iş göremezlik ödeneği ödenmediğinden bu belgelerin Kurum ünitelerine gönderilmesine gerek bulunmamaktadır.

Diğer yandan iş kazası ve meslek hastalığı sigorta kolundan e-Ödenek sistemi üzerinden veya kâğıt ortamında istirahat raporlarının düzenlenerek Kuruma gönderilmesi halinde söz konusu raporlara ait geçici iş göremezlik ödeneğinin ödenmesi gerekmektedir.

6.1.7. Geçici İş Göremezlik Ödeneğinin Sigortalılara Ödenme Usulü ve İstenecek Belgeler

Kanunun 4. maddesinin birinci fıkrasının (a) ve (b) bendine tabi sigortalıların geçici iş göremezlik ödenekleri Kurumla anlaşmalı banka/bankalar aracılığı ile ödenecektir.

4/1-b kapsamındaki sigortalılar, kağıt ortamında düzenlenen istirahat raporları ile çalışmadıklarına dair beyanlarını Kuruma bildirirler. Kurumca bu sigortalılardan beyan dışında bilgi ve belge istenmeyecektir.

Sigortalıların çalışmadıklarına dair beyan ettiği belgelerdeki bilgilerin ve beyanların gerçeğe aykırı olması, haklarında inandırıcı ihbar veya şikâyette bulunulması hallerinde Kurumun denetim ve kontrolle görevli memurlarınca durumun incelenmesi istenecektir.

Kanunun 4. maddesinin birinci fıkrasının (b) bendi kapsamındaki sigortalıların hak etmiş oldukları geçici iş göremezlik ödeneklerinin ödenebilmesi için yapılacak borç sorgulaması aşağıda açıklandığı şekilde yapılacaktır.

4/1-(b) sigortalılarının geçici iş göremezlik ödenekleri ödenirken ödeme (işlem) tarihinde muaccel hale gelmiş borcu olup olmadığına bakılacaktır.

Örneğin Mayıs ayı içerisinde ödenmesi gereken geçici iş göremezlik ödeneğinin ödenebilmesi için 4/1-(b) sigortalısının Mart ayı dâhil prim ve prime ilişkin borcunun bulunmaması gerekmektedir. Nisan ayı primi Mayıs ayı sonuna kadar ödenebileceğinden sorgulamaya dâhil edilmeyecektir.

Sigortalının cari ay hariç prim ve prime ilişkin herhangi bir borcunun olması durumunda aldığı istirahate ait geçici iş göremezlik ödeneği ödenmeyecektir.

6.2. Sigortalara Ödenen Geçici İş Göremezlik Ödeneklerinin İşveren Prim Borçlarına Mahsup Edilmesi

Mahsuplaşma talebinde bulunan işveren ile sosyal güvenlik il müdürü veya yetki verdiği sosyal güvenlik il müdür yardımcısı/sosyal güvenlik merkez müdürü tarafından bu genelge ekinde yer alan matbu Mahsuplaşma Protokolü (Ek-9) karşılıklı olarak imza altına alındıktan sonra, sosyal güvenlik il müdürlüğü tarafından, söz konusu protokol ile işyeri bilgilerinin (işyeri unvanı, işyeri sicil numarası, işyeri adresi ve imzalanan protokolün bir sureti) programa tanımlanmasının sağlanması maksadıyla, DYS (Doküman Yönetim Sistemi) üzerinden Kısa Vadeli Sigortalar Daire Başkanlığına gönderilmesi gerekmektedir. Programın işleyişi ile ilgili bilgiler e-Ödenek Kullanım Kılavuzunda yer almaktadır.

6.3. Birden Fazla Sigortalılık Statüsünün Çakışması

Sigortalının 5510 sayılı Kanunun 4. maddesinin birinci fıkrasının (a) ve (b) bentlerinde yer alan sigortalılık statüleri ile (c) bendinde yer alan sigortalılık statüsüne aynı anda tabi olacak şekilde Kanun kapsamına girmesi halinde öncelikle aynı maddenin birinci fıkrasının (c) bendi kapsamında, (a) ve (b) bentlerinde yer alan sigortalılık statülerine tabi olacak şekilde Kanun kapsamına girmesi halinde ise aynı maddenin birinci fıkrasının (a) bendi kapsamında sigortalı sayılmaktadır.

Ancak, sigortalılık hallerinin çakışması nedeniyle Kanunun 4. maddesinin birinci fıkrasının (a) bendi kapsamındaki sigortalılığı esas alınanlar, yazılı talepte bulunmak ve Kanunun 82. maddesine göre belirlenen prime esas kazanç alt sınırı ve üst sınırına ilişkin hükümler saklı olmak kaydıyla, esas alınmayan sigortalılık statüsü kapsamında talepte bulunması halinde talep tarihinden itibaren 4/1-(b) kapsamında prim ödeyebilmektedirler.

Bu şekilde ödenen primler; iş kazası ve meslek hastalığı sigortasından sağlanan haklar yönünden, Kanunun 4. maddesinin birinci fıkrasının (b) bendi kapsamında sigortalılık statüsünde, kısa vadeli sigorta kollarından sağlanan diğer yardımlar ile uzun vadeli sigorta kollarından sağlanan yardımlar yönünden ise Kanunun 4. maddesinin birinci fıkrasının (a) bendi kapsamında sigortalılık statüsünde değerlendirilmekte, bu fıkra hükümlerine göre ödeme talebinde bulunulduğu halde ait olduğu ayı izleyen ayın sonuna kadar ödenmeyen primlerin ödenme hakkı düşmektedir.

4. maddenin birinci fıkrasının (b) bendinin (4) numaralı alt bendi ile aynı maddenin birinci fıkrasının (b) bendindeki diğer sigortalılık statülerine aynı anda tabi olacak şekilde çalışılması durumunda, (b) bendinin (4) numaralı alt bendi dışındaki diğer sigortalılık durumu dikkate alınacaktır.

Örnek-1: 4/1-(b) kapsamında sigortalılığı devam ederken 4/1-(a) kapsamında hizmet akdi ile çalışmaya başlayan sigortalı (A) Kuruma yazılı talepte bulunarak 4/1-(b) kapsamında da prim ödemiştir. Sigortalı (A)’nın 4/1-(a) kapsamında çalıştığı iş yerinde meydana gelen iş kazasında yaralanması durumunda iş kazası tespiti ve Kurumca yapılacak yardımlar bakımından 4/1-(a) kapsamında değerlendirilecek ve 4/1-(b) kapsamında ödediği primler ödeneğe esas kazancın hesabında dikkate alınmayacaktır. 4/1-(b) kapsamında sigortalı olduğu işyerinde iş kazası meydana gelmesi durumunda ise iş kazası tespiti ve sağlanacak haklar bakımından 4/1-(b) kapsamında değerlendirilecek ve 4/1-(a) kapsamında ödediği primler ödeneğe esas kazancın hesabında dikkate alınmayacaktır.

İş kazası ve/veya meslek hastalığı dışında sağlanan diğer haklar bakımından, örneğin hastalık vaka türünde istirahat raporu alınması durumunda; 4/1-(a) kapsamında sigortalılık olarak değerlendirilecek ve ödeneğe esas kazancın hesabında 4/1-(a) ve 4/1-(b) kapsamında ödenen primlerin tamamı dikkate alınacaktır.

6.4. Geçici İş Göremezlik Ödeneğine Müstahaklığın Farklı Kapsamlardaki Çalışmalar ile Kazanılması

5510 sayılı Kanunun 4. maddesinin birinci fıkrasının (a) bendi kapsamında sigortalı olup, geçici iş göremezlik ödeneğinin ödenebilmesi için gerekli olan 90 gün şartını sağlamayan, ancak 4/1-(a) kapsamındaki sigortalılığından önce 4/1-(b) kapsamındaki hizmetleri ile 90 gün şartını borçsuz olarak tamamlayan sigortalıya geçici iş göremezlik ödeneği ödenecektir. 4/1-(b) hizmetleri de dikkate alınarak geçici iş göremezlik ödeneği ödenecek sigortalılar için kazançların ve müstahaklığın kontrolleri manuel yapılarak, ödenekler e-Ödenek programı içinde yer alan Tahsilat-Tediye ekranı üzerinden ödenecektir.

Örnek-1: 03.02.2014 tarihinde 4/1-(b) kapsamında tescili yapılan, 07.04.2014 tarihinde sigortalılığı sona eren ve 08.04.2014 tarihinde 4/1-(a) kapsamında çalışmaya başlayan sigortalı 08.05.2014 tarihinde istirahat raporu almıştır. Söz konusu sigortalının istirahat başlangıç tarihinde 4/1(a) kapsamında 30 günü, kısa vadeli sigorta kollarına tabii 4/1-(b) kapsamında ise 64 günü bulunmaktadır. Bu sigortalıya geçici iş göremezlik ödeneği ödenebilmesi için gerekli olan 90 günlük prim ödeme gün sayısı şartı 4/1-(a) kapsamındaki hizmetleri ile 4/1-(b) kapsamındaki hizmetlerinin toplamı ile tamamlamaktadır. Sigortalının 4/1-(b) kapsamında prim borcu olmadığı ve her iki sigortalılıkta geçen hizmetleri ile prim ödeme gün sayısı şartını sağladığı (kısa vadeli sigorta kolları priminin iş kazası, meslek hastalığı, hastalık ve analık sigorta kolları bakımından herhangi bir ayrım yapılmaksızın Kuruma bildirildiği/ödendiği) için geçici iş göremezlik ödeneğine hak kazanacaktır.

Ancak söz konusu 4/1-(b) hizmet sürelerinde borcunun bulunması ve sigortalıya sağlık hizmet sunucuları tarafından istirahat raporu düzenlenmesi durumunda, 18. maddenin birinci fıkrasının (b) bendi şartlarını yerine getirmediğinden geçici iş göremezlik ödeneği ödenmeyecektir.

Örnek-2: 03.02.2014 tarihinde 4/1-(b) kapsamında tescili yapılan, 07.05.2014 tarihinde sigortalılığı sona eren ve 25.07.2014 tarihinde 4/1-(a) kapsamında çalışmaya başlayan sigortalı 26.08.2014 tarihinde istirahat raporu almıştır. Söz konusu sigortalının istirahat başlangıç tarihinde 4/1-(a) kapsamında 32 günü, 4/1-(b) kapsamında ise 94 günü ve bu sürelere ait prim ve prime ilişkin borcu bulunmaktadır. Anılan sigortalının ödenek alabilmesi için gereken prim ödeme gün sayısını 4/1-(a) kapsamındaki hizmetleri ile sağlayamamakta ancak 4/1-(b) kapsamındaki hizmetleriyle 90 gün prim ödeme gün sayısı şartını tamamlamaktadır. Bu sigortalı her ne kadar 4/1-(b) kapsamındaki hizmetleriyle prim ödeme gün sayısı şartını sağlıyor ise de 4/1-(b) kapsamındaki borcu nedeniyle ödeneğe hak kazanamayacaktır.

Diğer taraftan 4/1-(a) kapsamındaki çalışmaları ile rapor başlangıç tarihinden önce son bir yılda 90 gün şartını tamamlayan ve 4/1-(a) kapsamında bulunan sigortalının rapor tarihinden önceki bir yıl içerisinde 4/1-(b) kapsamında çalışmalarından dolayı borçlu bulunsa bile 4/1-(b) kapsamındaki borçları dikkate alınmadan iş göremezlik ödeneği ödenecektir.

Örnek-3: 03.02.2014 tarihinde 4/1-(b) kapsamında tescili yapılan, 07.05.2014 tarihinde sigortalılığı sona eren ve 25.06.2014 tarihinde 4/1-(a) kapsamında çalışmaya başlayan sigortalı 26.09.2014 tarihinde istirahat raporu almıştır. Söz konusu sigortalının istirahat başlangıç tarihinde 4/1-(a) kapsamında süreleri 94 günü, 4/1-(b) kapsamında ise 94 günü bulunmakta, ayrıca Mayıs ayına ilişkin borcu bulunmaktadır. Bu sigortalıya geçici iş göremezlik ödeneği ödenebilmesi için gereken 90 gün prim ödeme gün sayısını 4/1-(a) kapsamındaki hizmetleri ile sağladığından 4/1-(b) kapsamında prim borcu olsa dahi geçici iş göremezlik ödeneğine hak kazanacaktır.

Hizmet akdiyle çalışmakla birlikte kısmi süreli olarak ay içerisinde 30 günden az çalışan ve ay içerisinde eksik kalan günlerini isteğe bağlı prim ödeyerek tamamlayanlardan prim borcu olan sigortalıların isteğe bağlı prim ödeme gün sayıları hesaba katılmayarak, iş göremezliğin başladığı tarihten önceki bir yıl içinde 4/1-(a) kapsamındaki sigortalılığından dolayı işvereni tarafından en az 90 gün kısa vadeli sigorta primi bildirilmiş olması şartıyla sigortalıya geçici iş göremezlik ödeneği ödenecektir.

Örnek-4: 01.10.2014 tarihinde istirahate ayrılan bir sigortalı için 2014 Mart ayından itibaren her ay 15 günlük 4/1-(a) kapsamında prim bildirilmekte, geri kalan 15’er günlük süreler, sigortalı tarafından isteğe bağlı sigorta primi ödenmek suretiyle tamamlanmaktadır. Sigortalının 01.10.2014 tarihinde almış olduğu istirahat sürelerine ait ödeneğinin 4/1-(b) kapsamında isteğe bağlı prim borcu olsa dahi 4/1-(a) kapsamındaki prim ödeme gün sayıları ile 90 güne tamamlanmış olması nedeniyle geçici iş göremezlik ödeneği ödenecektir.

Hizmet akdiyle çalışmakla birlikte kısmi süreli olarak ay içerisinde 30 günden az çalışan ve ay içerisinde eksik kalan günlerini isteğe bağlı prim ödeyerek tamamlayan ve prim borcu bulunmayan sigortalılardan istirahatin başladığı tarihten geriye doğru bir yıl içerisinde 90 günlük süreyi uzun vadeli sigorta kolları bakımından isteğe bağlı prim ödeyerek tamamlamaları halinde isteğe bağlı sigortalılık süreleri kısa vadeli sigorta kollarını kapsamadığından istirahatli olduğu sürelere ait geçici iş göremezlik ödenekleri ödenmeyecektir.

Örnek-5: 01.06.2014 tarihinde istirahate ayrılan bir sigortalı için 2014 Mart ayından itibaren her ay 15 günlük 4/1-(a) kapsamında prim bildirilmekte, geri kalan 15’er günlük süreler sigortalı tarafından isteğe bağlı sigorta primi ödenmek suretiyle tamamlanmaktadır. Sigortalının 01.06.2014 tarihinde almış olduğu istirahat sürelerine ait ödeneğinin ödenebilmesi için gerekli olan 90 gün prim ödeme gün sayısı bulunmakla beraber anılan 90 günlük süre isteğe bağlı sigorta koluna ait primlerle tamamlanmış olması ancak bu sürelerin kısa vadeli sigorta kolunu kapsamaması nedeniyle geçici iş göremezlik ödeneği ödenmeyecektir.

6.5. Birden Fazla İstirahat Raporunun Çakışması

Sigortalının herhangi bir sigorta kolundan verilen istirahati devam ederken, rahatsızlığı sebebiyle bu defa aynı veya başka bir hekime başvurmak suretiyle yeniden aldığı istirahatin, ilk aldığı istirahat süresi ile çakışması halinde ilk istirahat süresi sona ermese dahi ikinci istirahat verilebileceğinden sigortalının birinci istirahati, ikinci istirahatin başlangıç tarihinden bir gün önce bitmiş kabul edilecektir.

Kadın sigortalıya, analık sigorta kolundan istirahatin başladığı tarihten, doğuma üç hafta kalıncaya kadar çalışabileceğine dair rapor verilerek çalıştığı dönemde, başvurduğu sağlık hizmet sunucusu hekimi tarafından, hastalık ya da iş kazası veya meslek hastalığı sigorta kolundan istirahat raporu verilmesi halinde, sonradan verilen rapora ait sigorta kolundan iş göremezlik ödeneği ödenmesi gerekir. Bu durumda olan kadın sigortalının analık sigortasından doğum öncesi kullanamadığı istirahat sürelerinin doğum sonrası istirahat sürelerine eklenerek geçici iş göremezlik ödeneğinin ödenmesi gerekmektedir.

6.6. Geçici İş Göremezlik Ödeneğinin Hesaplanması

İş kazası, meslek hastalığı, hastalık ve analık hallerinde verilecek ödeneklerin veya bağlanacak gelirlerin hesabına esas tutulacak günlük kazancın ne şekilde hesaplanacağı hususu Kanunun 17. maddesinde düzenlenmiştir.

Geçici iş göremezlik ödeneklerinin hesabına esas tutulacak günlük kazanç; iş kazasının veya doğumun olduğu tarihten, meslek hastalığı veya hastalık halinde ise iş göremezliğin başladığı tarihten önceki on iki aydaki son üç ay içinde 80. maddeye göre hesaplanacak prime esas kazançlar toplamının, bu kazançlara esas prim ödeme gün sayısına bölünmesi suretiyle hesaplanacaktır. On iki aylık dönemde çalışmamış ve ücret almamış olan sigortalı, çalışmaya başladığı ay içinde iş kazası veya meslek hastalığı nedeniyle iş göremezliğe uğrarsa verilecek ödeneklerin veya bağlanacak gelirlerin hesabına esas tutulacak günlük kazanç; çalışmaya başladığı tarih ile iş göremezliğinin başladığı tarih arasındaki sürede elde ettiği prime esas günlük kazanç toplamının, çalıştığı gün sayısına bölünmesi suretiyle; çalışmaya başladığı gün iş kazasına uğraması halinde ise aynı veya emsal işte çalışan benzeri bir sigortalının günlük kazancı esas tutulacaktır.

4. maddenin birinci fıkrasının (a) bendi gereği sigortalı sayılanların ödenek veya gelire esas günlük kazançlarının hesabında:

a- Prim, ikramiye ve bu nitelikteki arızi ödemeler dikkate alınmış ise ödenek ve gelire esas günlük kazanç, ücret toplamının ücret alınan gün sayısına bölünmesiyle hesaplanacak günlük kazanca, % 50 oranında bir ekleme yapılarak bulunan tutardan çok olamaz.

b- İdare veya yargı mercilerince verilen karar gereğince yapılan ücret, ikramiye, zam, tazminat ve bu mahiyetteki ödemelerden, ödenek ve gelirin hesabına esas alınan üç aylık dönemden önceki aylara ilişkin olanlar dikkate alınmaz.

Meslek hastalığı, sigortalının sigortalı olarak çalıştığı son işinden ayrıldığı tarihten bir yıl geçtikten sonra meydana çıkmış ise, günlük kazancı bu son işinden ayrıldığı tarih esas alınarak yukarıdaki fıkralara göre hesaplanır.

Kanunun 4. maddesinin birinci fıkrasının (b) bendi kapsamındaki sigortalılar için aylık prime esas kazanç, Kanunun 82. maddesine göre belirlenen prime esas günlük kazanç alt sınırı ile üst sınırı arasında kalmak şartı ile kendileri tarafından beyan edilecek günlük kazancın otuz katı olduğundan, geçici iş göremezlik ödeneğinde esas alınacak tutarların hesabı buna göre yapılacaktır.

Sigortalılara hesaplanacak günlük kazancının yatarak tedavilerde yarısı, ayaktan tedavilerde ise üçte ikisi (2/3) üzerinden hesap edilerek geçici iş göremezlik ödeneği verilecektir.

Geçici iş göremezlik ödenek hesabına esas tutulan devrede prim ve ikramiye gibi ödemelerin bulunması halinde, Kanunun 17. maddesinin üçüncü fıkrasının (a) bendine göre prim, ikramiye ve bu nitelikteki arızi ödemeler dikkate alınmış ise, ödenek ve gelire esas alınacak günlük kazanç ücret toplamının ücret alınan gün sayısına bölünmesiyle hesaplanacak günlük kazanca % 50 oranında bir ekleme yapılarak bulunan tutardan çok olamayacağından geçici iş göremezlik ödeneği şu şekilde hesaplanacaktır.

Örnek-1: Nisan 2016 tarihinde hastalığı nedeniyle istirahatli bırakıldığı için işyerinde çalışamamış olan ve 01.04.2016 tarihinde iş kazası geçirmesi nedeniyle istirahatli bırakılan sigortalıya aşağıda belirtilen prim ödeme gün sayıları ile kazançlarına göre, verilecek geçici iş göremezlik ödeneğine esas tutulacak günlük kazancı hesaplanacaktır.

 

Aylar

Gün

Kazanç (TL)