T.C.
SOSYAL
GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI
Emeklilik
Hizmetleri Genel Müdürlüğü
Tarih : 29.09.2016
Sayı : B.13.2.SGK.0.02.05.00/X-1093-25-37-703
Konu : Kısa vadeli sigorta kolları uygulamaları
GENELGE
2016/21
Başkanlık Makamının 29.12.2010
tarihli ve 747 sayılı OLUR’ları ile Kurumumuz
tarafından çıkarılan ve halen uygulanan genelgelerin, yürürlükte bulunan güncel
mevzuata göre yeniden gözden geçirilmesi, güncellenmesi, konu bazında
tekleştirilmesi ihtiyacının ortaya çıkması nedeniyle gerekli çalışmalar
yapılarak kısa vadeli sigorta kolları çerçevesinde çıkarılan genelgeler
tekleştirilmiş, genel yazı ve talimatlardan yürürlükte olması gerekenler
genelgeye işlenmiş olup, yapılacak işlemler aşağıda açıklanmıştır.
KISA VADELİ SİGORTA KOLLARI İŞLEMLERİ
1. İŞ
KAZASI VE MESLEK HASTALIĞI
1.1. İş
Kazası
1.1.1. İş Kazasının Tanımı, Unsurları ve Kapsamı
5510 sayılı Kanunun 13. maddesinin birinci fıkrasında iş kazası;
a) Sigortalının işyerinde
bulunduğu sırada,
b) İşveren tarafından yürütülmekte olan iş nedeniyle sigortalı kendi
adına ve hesabına bağımsız çalışıyorsa yürütmekte olduğu iş nedeniyle,
c) Bir işverene bağlı olarak çalışan sigortalının, görevli olarak işyeri
dışında başka bir yere gönderilmesi nedeniyle asıl işini yapmaksızın geçen
zamanlarda,
d) Bu Kanunun 4. maddesinin
birinci fıkrasının (a) bendi kapsamındaki emziren kadın sigortalının, iş
mevzuatı gereğince çocuğuna süt vermek için ayrılan zamanlarda,
e) Sigortalıların, işverence
sağlanan bir taşıtla işin yapıldığı yere gidiş gelişi sırasında, meydana gelen
ve sigortalıyı hemen veya sonradan bedenen ya da ruhen engelli hale getiren olay
olarak tanımlanmıştır.
Buna göre bir olayın iş kazası sayılabilmesi için;
- Kazayı geçiren kişinin
sigortalı olması,
- Kaza sonucu bedence veya
ruhça engelli hale gelmesi,
- Kaza ile sonuç arasında
uygun bir illiyet bağının bulunması,
şartlarının
bir arada bulunması ile birlikte, olayın yukarıdaki bentlerde sayılan hallerden
birinde meydana gelmesi gerekmektedir.
İş kazası sigortası hükümleri; Kanunun 4. maddesinin birinci fıkrasının
(a) ve (b) bendi kapsamında sigortalı sayılanlar ile;
5. maddesinin birinci fıkrasının (a), (b), (c), (e) ve (g) bentlerinde sayılan
sigortalılar, Kanunun Ek 5. maddesinde belirtilen tarım veya orman işlerinde
hizmet akdiyle süreksiz olarak çalışan sigortalılar, Ek 9. maddesinin ikinci
fıkrasında belirtilen şartlarda ev hizmetlerinde çalışan sigortalılar ve 2547
sayılı Kanunun Ek 29. maddesine göre intörn
statüsündeki öğrenciler için geçerlidir.
1.1.2. İş Kazası Sayılma Hal ve Durumları
İş kazası
sayılma hal ve durumları Kanunun 13. maddesinin birinci fıkrası ile Sosyal
Sigortalar İşlemleri Yönetmeliğinin 35. maddesi doğrultusunda aşağıda
açıklanmıştır.
1.1.2.1. Sigortalının İşyerinde Bulunduğu Sırada
İşyeri, Kanunun 11. maddesinde, sigortalı sayılanların
maddi olan ve olmayan unsurlar ile birlikte işlerini yaptıkları yerler olarak
tanımlanmış olup, işyerinde üretilen mal veya verilen hizmet ile nitelik
yönünden bağlılığı bulunan ve aynı yönetim altında örgütlenen işyerine bağlı yerler,
dinlenme, çocuk emzirme, yemek, uyku, yıkanma, muayene ve bakım, beden veya
meslek eğitimi yerleri, avlu ve büro gibi diğer eklentiler ile araçlar da
işyerinden sayılmıştır.
Kanunun 4. maddesinin birinci fıkrasının (a) ve (b)
bendi ile 5. maddesinin (a), (b), (c), (e) ve (g) bentlerinde sayılan
sigortalıların, Ek 5. maddesinde belirtilen tarım veya orman işlerinde hizmet
akdiyle süreksiz olarak çalışan sigortalıların, Ek 9. maddesinde belirtilen
şartlarda ev hizmetlerinde çalışan sigortalıların ve intörn
statüsündeki öğrencilerin; iş yerlerinde bulundukları sırada meydana gelen
olaylar iş kazası sayılacaktır.
Sigortalının işyerinde bulunduğu sırada meydana gelen olayların yapılan
işle ilgili olup olmadığına bakılmaksızın iş kazası sayılması gerekmektedir.
Örneğin; sigortalıların işyeri sayılan yerlerde;
avluda yürürken düşmesi, dinlenme saatinde top oynarken ayağının burkulması,
bahçede meyve ağacından meyve toplarken düşmesi, tarlada çalışır iken traktör
ile kaza geçirmesi, yemek yerken elini kesmesi, dinlenme odasında dinlenirken
sobadan zehirlenmesi, işyerinde intihar etmesi, işyeri sınırları içinde bulunan
havuzda boğularak ölmesi, ücretli izinli bulunduğu sırada çalıştığı işyerindeki
arkadaşlarını ziyaret için geldiğinde kaza geçirmesi, araçlarla çalışanların bu
araçlarda geçirecekleri kazalar iş kazası olarak kabul edilecektir.
Birden fazla işyerinde sigortalılık niteliği devam eden Kanunun 4. maddesinin
birinci fıkrasının (b) bendi kapsamında sigortalı sayılanlar bakımından her bir
işyerinde meydana gelen olaylar bu kapsamda değerlendirilecektir. Sigortalının
işyeri, Kuruma yapılan iş kazası bildirimlerinden tespit edilebileceği gibi,
yapılacak araştırmalarla sigortalılık niteliğine ilişkin elde edilebilecek
belgelerden de tespit edilebilir.
Örneğin; Kollektif ve limited şirketlerin
ortaklığı ile sermayesi paylara bölünmüş komandit şirketin komandite
ortaklığını aynı anda üzerinde bulunduran sigortalı üç şirkete ait
işyerlerinden herhangi birinde denetim yaparken düşmesi sonucu yaralanması iş
kazası sayılacaktır.
Kanunun 11. maddesindeki “sigortalının işini yaptığı yer” ifadesinden,
sigortalının fiilen çalıştığı, yani esas işini gördüğü yerin anlaşılması
gerekmektedir. Aynı maddenin ikinci fıkrası hükmüne göre de işin niteliği
bakımından işyerine bağlı bulunan yerlerle diğer eklentilerin de işyerinden
sayılması gerekmektedir. Ancak, maden işletmeleri, kara yolları, demir yolları
gibi işletmelerde çalışanların esas işini gördüğü yerden aynı işverene ait
farklı bir işyerinde işin yürütümü ile ilgili olmaksızın bulunduğu sırada
meydana gelen bir olayın sadece işyeri sınırları içinde meydana gelmesinden
dolayı iş kazası sayılmasına imkân bulunmamaktadır.
Sigortalının
işyerinde kalp krizi geçirmesi veya başka bir hastalık nedeniyle ölmesi ya da
ruhen veya bedenen hemen veya sonradan engelli hale gelmesi iş kazası olarak
kabul edilecektir. (Ek-2)
1.1.2.2. Yürütülmekte Olan İş Nedeniyle
İş kazası sigortası hükümleri kapsamına giren sigortalılardan Kanunun 4.
maddesinin birinci fıkrasının (b) bendinde sayılan sigortalılar için yürütmekte
oldukları, kapsamdaki diğer sigortalılar için ise işverenleri tarafından
yürütülmekte olan iş nedeniyle; işyerinde veya işyeri dışında meydana gelen
kazalar iş kazası sayılacaktır.
“İşveren tarafından yürütülmekte olan iş” ifadesiyle, işyerinde veya
işyeri dışında meydana gelen kazanın işverenin görevlendirmesi veya işin
niteliği gereği yapıldığı sırada karşılaşabileceği kaza riskine karşı sigortalı
teminat altına alınmaktadır. Buna göre, torna atölyesinde
çalışan sigortalının elini torna makinesine kaptırması, tarlada çalışan
sigortalının ilaçlama yaparken zehirlenmesi, tarlada çalışan sigortalının
traktörün devrilmesi sonucu yaralanması ya da işverene ait traktör ile tarlaya
giderken yolda traktörle kaza geçirmesi, beyaz eşya tamir bakım servisinde
çalışan sigortalının buzdolabı tamiri için gittiği binada dengesini kaybederek
düşmesi sonucunda yaralanması gibi olaylar işlerin yürütümü sırasında ve
çalışma esnasında meydana geldiğinden iş kazası sayılması gerekmektedir.
Kanunun 4. maddesinin birinci fıkrasının (b) bendinde sayılan
sigortalıların işyeri dışında yürütmekte oldukları iş nedeniyle meydana gelen
kazalar da iş kazası sayılacaktır.
Örnek-1: Kasap olarak işyeri işleten sigortalının getirilen
etleri almak için işyeri dışına çıktığında bir aracın çarpması, marangoz
atölyesi işleten sigortalının işyeri dışında mutfak dolabı monte ederken
ayağına parçalardan birinin düşmesi sonucu yaralanması ya da çiftçilik yapan
bir sigortalının tarlasına giderken yolda traktörü ile kaza geçirmesi gibi
kazalar iş kazası olarak kabul edilecektir.
1.1.2.3. İşveren Tarafından Görev İle Başka Bir Yere Gönderilmesi
Sigortalının işveren tarafından görev ile başka bir yere gönderilmesi
nedeniyle asıl işini yapmaksızın geçen zamanlarda meydana gelen kazaların da iş
kazası sayılması gerekmektedir. Burada göz önünde bulundurulması gereken husus,
meydana gelen kazanın işverenin sigortalıya vermiş olduğu görevle ilgili olup
olmadığı, görevin yapılması için geçen süre içinde meydana gelip gelmediğinin
tespitine bağlı bulunmaktadır.
Örneğin;
- İşverenin, işyerinde çalışan bir sigortalıyı evindeki bir malzemeyi
almak üzere görevlendirmesi halinde, sigortalının işverenin evine gidip gelmesi
sırasında uğradığı kazanın,
- Muhasebe bürosunda çalışan sigortalının işvereni tarafından
mükellefin hesaplarını kontrol etmek için görevlendirilmesi halinde bu iş için
gidip gelmesi sırasında ve mükellefin bulunduğu yerde çalışması sırasında
meydana gelen olayların,
iş kazası
sayılması gerekmektedir.
Ancak,
görevli olarak gönderilen sigortalının görev konusu ile ilgili olmayan ve
görevinin dışında meydana gelen kazalar iş kazası sayılmaz. Bu nedenle görevli
gönderilen sigortalının işi dışında eğlenmek için gittiği sinema veya gece
kulübünde herhangi bir nedenden dolayı uğradığı kazanın iş kazası olarak kabul
edilmesi mümkün değildir.
1.1.2.4. Emziren Kadın Sigortalının Çocuğuna Süt Vermek İçin Ayrılan
Zamanlarda
Emziren kadın sigortalının çocuğuna süt vermek için ayrılan zamanlarda
geçirdiği kazalar da iş kazası sayılmaktadır. Kanunun 4. maddesinin birinci
fıkrasının (a) bendinde sayılan sigortalıların, çocuklarını emzirmeleri için
ilgili Kanunlarında belirtilen sürelerde çocuğunun bulunduğu yer ile bu yere
gidiş geliş sırasında ve emzirme sürelerinde geçirdiği kazalar iş kazası
sayılacaktır.
Kadın
sigortalının çocuğunu emzirmek için belirlenen zamanda işyerindeki emzirme
odasında merdivenden düşmesi sonucu meydana gelen kaza, çocuğun bulunduğu yere
gidiş gelişi esnasında geçirdiği trafik kazaları iş kazası sayılmalıdır.
1.1.2.5. İşverence Sağlanan Taşıtla İşin Yapıldığı Yere Gidiş ve Gelişi
Sırasında
Sigortalıların işverence sağlanan bir taşıtla işin yapıldığı yere gidiş-gelişi
sırasında meydana gelen kazalar iş kazası sayılacaktır.
Burada önemli olan işverence sağlanan bir taşıtın
bulunması ve sigortalıların işin yapıldığı yere getirilip götürülmeleri
sırasında meydana gelen olayın, yine işverenin kiraladığı bir minibüs veya
işyerine ait servis aracı ile sigortalıların evlerinden işyerine, işin
bitiminde de işyerlerinden evlerine getirilip götürülmeleri sırasında meydana gelen
trafik kazasının, sigortalının servis aracından inerken düşerek yaralanması veya
araç içinde herhangi bir nedenle meydana gelen olayın, iş kazası sayılması
gerekmektedir.
Ancak,
sigortalının işe gitmek için bindiği servis aracından indikten sonra yolun
karşı tarafında bulunan işyerine geçmek için yolu geçerken uğradığı trafik
kazası, sigortalının getirilip götürülme hali sona ermesi nedeniyle iş kazası
sayılamayacaktır.
1.1.3. İş Kazasının Bildirimi ve Bildirim Süresi
İş kazasının bildirimi ve bildirim süresi Kanunun 13. maddesinin ikinci
fıkrası ile Ek 5. maddesinin beşinci fıkrasında ve Sosyal Sigorta İşlemleri
Yönetmeliğinin 35. maddesinde düzenlenmiştir.
Buna göre;
Kanunun 4. maddesinin birinci fıkrasının (a) bendinde sayılan
sigortalılar, 5. maddesinin (a), (b), (c) ve (e) bendinde sayılan
sigortalılar ile Ek 9. maddesinde belirtilen şartlarda ev hizmetlerinde çalışan
sigortalılar ve intörn öğrencilerin iş kazası
geçirmeleri halinde işverenleri tarafından kazanın olduğu yerdeki yetkili
kolluk kuvvetlerine derhal, Kuruma da kazadan sonraki,
Kanunun 5. maddesinin (g) bendinde sayılan sigortalının iş kazası
geçirmesi halinde, işvereni tarafından kazanın olduğu ve ülkemiz ile sosyal
güvenlik sözleşmesi bulunmayan ülkelerdeki yerel kolluk kuvvetlerine derhal,
Kuruma da kazadan sonraki,
Kanunun Ek 5. maddede belirtilen tarım veya orman işlerinde hizmet
akdiyle süreksiz olarak çalışan sigortalıların ise kendilerince veya
işverenlerince kolluk kuvvetlerine derhal, Kuruma da kazadan sonraki,
3 iş günü içinde bildirilmesi gerekmektedir.
Sigortalıların, işverenin kontrolü dışındaki yerlerde iş kazası
geçirmeleri halinde ise, iş kazası ile ilgili bilgi almasına engel olacak
durumlarda, iş kazasının öğrenildiği tarihten itibaren bildirim süresi 3
iş günüdür.
Örnek-1: Samsun’da kurulu
bulunan kamyon servis işi yapan işyerinde çalışan kalfanın araç bakımı yaparken
20.05.2014 tarihinde gözünden yaralanması olayına ait iş kazası bildiriminin
e-Bildirim programı yoluyla elektronik ortamda 23.05.2014 tarihinde saat 23:59’a kadar Kuruma yapılması gerekmektedir. Şayet bildirim
kağıt ortamında yapılacaksa, adi posta veya elden veya kurye ile anılan tarihte
mesai saati sonuna kadar Kurum birimlerinin evrak kayıt servislerine,
taahhütlü, iadeli-taahhütlü, acele postayla veya Alo POST- PTT kargo ile
yapılacak ise 23.05.2014 tarihinde saat 23:59’a kadar
gönderi birimine teslim edilmesi gerekmektedir.
Örnek-2: Kalfanın işverenince
Nevşehir’de yolda kalan aracın tamiri için görevlendirilmesi üzerine yolda
20.05.2014 tarihinde geçirdiği trafik kazasından işverenin 26.05.2014 tarihinde
bilgi sahibi olması durumunda 28.05.2014 (dahil) tarihine
kadar Kuruma bildirim yapması gerekecektir.
Kanunun 4. maddesinin birinci fıkrasının (a) bendi ile
5. maddesinde sayılan ve uluslararası sefer yapan kara, deniz, hava ulaştırma
araçlarında çalışan veya işleriyle ilgili olarak bu araçlarda bulunan sigortalıların
bu sırada meydana gelen iş kazası veya meslek hastalığı ile ilgili bildirim
süreleri, aracın Türkiye’ye döndüğü günü takip eden ilk iş gününden itibaren
işlemeye başlayacaktır. Dönüş
tarihinin tespitinde deniz ulaştırma araçlarının ilk Türk limanına girdiği,
hava ulaştırma araçlarının ilk Türk havaalanına indiği, kara ulaştırma
araçlarının ise sınır kapılarından Türkiye’ye girdiği tarihin esas alınması
gerekmektedir. Ancak, herhangi bir nedenle aracın Türkiye’ye gelememesi halinde
sigortalının sınır kapısından geçiş tarihi esas alınacaktır.
Kanunun 4. maddesinin birinci fıkrasının (b) bendi kapsamındaki
sigortalılar bakımından, meydana gelen iş kazasının, kazanın meydana geldiği
tarihten itibaren bir aylık süreyi geçmemek şartıyla, bildirim yapmaya engel
halin ortadan kalktığı günü takip eden günden başlanarak kendisi tarafından 3
iş günü içerisinde Kuruma bildirilmesi gerekmektedir.
Örnek-3: 17.12.2013 tarihinde
iş kazası geçiren ve bu tarihte tedavi altına alınan 4/1-b sigortalısının
06.01.2014 tarihinde taburcu olması ve bildirim yapmasını engelleyen durumun
ortadan kalkması nedeniyle uğradığı iş kazasını 09.01.2014 (dahil)
tarihine kadar Kuruma bildirmesi gerekmektedir. Bildirimin iş kazası tarihinden
itibaren bir aylık süre içerisinde ve engel halin ortadan kalktığı tarihten
sonraki 3 iş günü içerisinde yapılmış olması nedeniyle, bildirim süresinde
yapılmış kabul edilecek ve varsa geçici iş göremezlik ödeneği istirahat
başlangıcından itibaren yani 17.12.2013 tarihinden itibaren ödenecektir. Bununla
birlikte verilen örnekteki iş kazasının 09.01.2014 tarihinden sonraki bir
tarihte örneğin 10.01.2014 tarihinde bildirilmiş olması halinde, bildirim 3 iş
günü içerisinde yapılmadığından geçici iş göremezlik ödeneği bildirim
tarihinden itibaren yani 10.01.2014 tarihinden itibaren ödenecektir.
Örnek-4: 17.12.2013 tarihinde
iş kazası geçiren ve bu tarihte tedavi altına alınan 4/1-b sigortalısı,
16.01.2014 tarihinde taburcu olmuş ve engel hal ortadan kalkmıştır.
Sigortalının bu durumda en geç 17.01.2014 tarihine (dahil)
bildirim yapması gerekecektir. 17.01.2014 tarihinden sonra yapılan bildirim 1
aylık süre aşıldığından süresinde yapılmamış kabul edilecektir. Örneğin
sigortalının 18.01.2014 tarihinde bildirim yapması durumunda her ne kadar
bildirim 3 iş günü içinde yapılmışsa da Kanunda belirtilen 1 aylık süre
aşıldığından bildirim süresinde yapılmamış sayılacak ve varsa geçici iş
göremezlik ödeneği istirahat başlangıcından değil, bildirim tarihinden itibaren
ödenecektir.
Örnek-5: 24.01.2014 tarihinde
iş kazası geçiren ve bu tarihte tedavi altına alınan 4/1-b sigortalısının
03.02.2014 tarihinde taburcu olması sebebiyle bildirime engel durumu ortadan
kalkmıştır. Sigortalının Kuruma iş kazası ve meslek hastalığı bildirim formunu
en geç 06.02.2014 (dahil) tarihine kadar vermesi
gerekmektedir. Bu tarihe kadar bildirimin yapılması ve engel halin belgelenmesi
durumunda geçici iş göremezlik ödeneği istirahatin başlangıç tarihi olan
24.01.2014 tarihinden itibaren ödenecektir.
Örnek-6: 4/1-b sigortalısının
işyerinde çalışanı ile aralarında çıkan tartışma neticesinde çalışanını
yaralaması ve kendisinin de çalışanı tarafından yaralanması sonucu 4/1-b
sigortalısı 05.04.2014 tarihinde tedavi altına alınmıştır. 11.04.2014 tarihinde
taburcu edilerek polis tarafından tutuklanmıştır. 14.04.2014 tarihinde
bildirime engel teşkil eden tutukluluk hali ortadan kalkmıştır. Buna göre;
17.04.2014 tarihine kadar (dahil) bildirim yapılması
halinde, iş kazası bildirimi süresinde yapılmış kabul edilecek, bildirim
yapmaya engel tutukluluk halinin sona erdiği tarihi belirtir belgenin Kurumun
ilgili birimine ibraz edilmesi durumunda geçici iş göremezlik ödeneği istirahat
başlangıç tarihi itibariyle ödenecektir. Bildirimin 05.05.2014 tarihinden sonra
yapılması halinde bildirim bir aylık süreden sonra yapıldığı için sadece
bildirim tarihinden sonraki istirahatli döneme ait geçici iş göremezlik ödeneği
ödenecektir.
Bildirim süreleri iş günü olarak belirlendiğinden cumartesi, pazar ile
resmi tatil günleri hesaba katılmayacak, bu günlere rastlayan kazaların anılan
günleri takip eden günden itibaren 3 iş günü içinde bildirilmesi gerekecektir.
Meydana gelen iş kazasının işveren tarafından Kuruma e-Bildirim
programı üzerinden bildirilmesi gerekmektedir. Elektronik İş Kazası ve Meslek
Hastalığı Bildirim Formuna www.sgk.gov.tr adresinden, E-SGK
başlığı altında yer alan Diğer Uygulamalar menüsü içinde bulunan Çalışılmadığına
Dair Bildirim Girişi alt menüsünden, Hizmet Akdi ile Çalışanlar başlığı
altındaki İşveren Bildirim İşlemleri ekranından ulaşılabilecektir.
Ancak, bilgi işlem altyapısında meydana gelen arızalar ya da elektronik
erişimin sağlanamaması, e-Bildirge şifresi alınamaması gibi nedenlerle,
bildirimin elektronik ortamda yapılamaması durumunda, işverenlerce veya
sigortalılarca kâğıt ortamında Ek-7 formu (Ek-7) veya aynı bilgileri taşıyan
dilekçe ile yasal süresinde Kuruma yapılması halinde bildirim geçerli sayılacaktır.
Dilekçe ile yapılan bildirimde sigortalının T.C.
kimlik numarası, sigorta sicil numarası, adı ve soyadı, doğum tarihi, işyerinde
yaptığı iş, işyerinde çalışmaya başladığı tarih, iş kazasının vuku bulduğu yer,
tarihi, saati, oluş şekli, tanıkların ad ve soyadları, işyerinin adresi,
işverenin adı, soyadı, unvanı, ikametgâh bilgileri, şirket merkezi bilgileri
ile imzalarının da bulunması gerekmektedir. Ancak ilgili ünite tarafından istatistik kayıtları ve
iş kazasının tespiti açısından gerekli görülen diğer bilgiler ise işverene yazı
yazılmak suretiyle istenilecektir.
Adi posta
ile yapılan bildirimlerde Kurum kayıtlarına intikal tarihi, taahhütlü, iadeli
taahhütlü, acele posta veya Alo POST, PTT kargo ile yapılan bildirimlerde ise
postaya veriliş tarihi esas alınacaktır. Bildirimlerin işyerinin bağlı
bulunduğu sosyal güvenlik il müdürlüğüne/sosyal güvenlik merkezlerine yapılması
gerekmektedir. Ancak Kurumun başka bir müdürlüğüne yapılan bildirimler
işyerinin bağlı bulunduğu müdürlüğe yapılmış gibi kabul edilecektir. Sosyal
güvenlik il müdürlüğü/sosyal güvenlik merkezlerine kağıt
ortamında yapılan bildirimler ilgili ünitenin kısa vadeli sigortalar
servislerinde görev yapan yetkili personellerce Kurumumuz Intra
sayfasında yer alan Uygulamalar, İş Kazası ve Meslek Hastalığı Bildirim Formu
ekranından girilerek Kurum kayıtlarına işlenecektir. Bu şekilde farklı birime
gönderilen ve sisteme işlenen iş kazası ve meslek hastalığı bildirimine ait
evrakların kağıt ortamında sigortalının işyerinin bağlı
bulunduğu ilgili üniteye gönderilmesi gerekmektedir. Diğer taraftan 6331 sayılı
Kanuna göre, sağlık hizmet sunucuları tarafından iş kazası ve meslek hastalığı
bildiriminin yapılmış olması, işverenin 5510 sayılı Kanunun 13 ve 14. maddelerinde
belirtilen iş kazası ve meslek hastalığı bildirim ile ilgili yükümlülüğünü
ortadan kaldırmaz.
1.1.4. 5510 Sayılı Kanuna Göre İş Kazasının İşverenlerce Geç
Bildirilmesi veya Bildirimin Yanlış Yapılması
Kanunun 4.
maddesinin birinci fıkrasının (a) bendi kapsamındaki sigortalıların iş kazası
geçirmeleri halinde yukarıda açıklanan sürelerde işverence bildirim yapılmaması
durumunda, bildirimin Kuruma yapıldığı tarihe kadar sigortalıya ödenen/ödenecek
geçici iş göremezlik ödeneğinin Kurumca işverenden tahsil edilmesi için gerekli
işlemler yapılacaktır. Kanunun 4. maddesinin birinci fıkrasının (b) bendi
kapsamında sigortalı olanların iş kazası geçirmeleri ve süresinde
bildirilmemesi hâlinde, bildirim tarihine kadar geçen süre için geçici iş
göremezlik ödeneği kendilerine ödenmeyecek, sadece bildirim tarihinden sonraki
sürelere ait geçici iş göremezlik ödeneği ödenecektir. Ancak bildirim
tarihinden önceki süreler için ödenen ödenekler varsa sigortalıdan Kanunun 96.
maddesi hükmü gereği tahsil edilecektir.
1.2. Meslek Hastalığı 1.2.1.Kapsam ve Tanımı
Meslek hastalığı sigortası hükümleri, Kanunun 4. maddesinin
birinci fıkrasının (a) ve (b) bendi kapsamında sigortalı sayılanlar ile 5. maddesinin
birinci fıkrasının (a), (b), (c), (e) ve (g) bentlerinde sayılan sigortalılar,
Kanunun Ek 5. maddesinde belirtilen tarım veya orman işlerinde hizmet akdiyle
süreksiz olarak çalışan sigortalılar, Ek 9. maddesinde belirtilen şartlarda ev
hizmetlerinde çalışan sigortalılar ve 2547 sayılı Kanunun Ek 29. maddesine göre
intörn statüsündeki öğrenciler için geçerlidir.
Kanunun 14. maddesinin birinci fıkrasında meslek hastalığı,
sigortalının çalıştığı veya yaptığı işin niteliğinden dolayı tekrarlanan bir
sebeple veya işin yürütüm şartları yüzünden uğradığı geçici veya sürekli
hastalık, bedensel veya ruhsal engellilik halleri olarak tanımlanmıştır.
Bir hastalık veya engellilik halinin meslek hastalığı sayılabilmesi
için;
- Sigortalı olunması,
- Yürütülen işin sonucu olarak ortaya çıkması,
- Meslek hastalığının Kurum Sağlık Kurulunca tespit edilmesi, (Hastalığın
Çalışma Gücü ve Meslekte Kazanma Gücü Kaybı Oranı Tespit İşlemleri
Yönetmeliğinde yer alması ve Kurum Sağlık Kurulunca maruziyet/yükümlülük
sürelerinin yeterli/aşılmamış olduğunun tespit edilmesi)
unsurlarının
bir arada gerçekleşmesi gerekmektedir.
İş kazasının mesleki nitelikte bulunmayan olayları da kapsamasına
karşılık, meslek hastalığı tamamen yürütülen işle ilgili olayları
kapsamaktadır. Ayrıca iş kazası ani bir hareket sonucu gerçekleşirken, meslek
hastalığı zamanla ve tekrarlanan eylemler ile oluşmaktadır.
Örneğin; kömür madenlerinde çalışan sigortalıların
tutuldukları “Pnömokonyoz” ve “Antrekozis”,
mermer ocakları veya kot taşlama işyerlerinde çalışanların tutuldukları “Silikozis”, tütün işletmelerinde çalışan sigortalıların
yakalandıkları “Tabakozis” gibi hastalıklar, işin
niteliğine göre tekrarlanan bir sebeple meydana gelen tipik meslek
hastalıklarından olduğu gibi, sıtma ile mücadele işlerinde çalışan
sigortalıların bataklıkların kurutulması işinde çalıştıkları sırada
yakalandıkları “Sıtma” hastalığı veya hayvanlarla ilgili işlerde çalışanların
yakalandıkları “Şarbon” hastalığı, vb. hastalıklar da, işin yürütüm şartları
yüzünden meydana gelen, meslek hastalıklarından sayılmaktadır.
1.2.2. Meslek Hastalığının Tespiti
Sigortalının çalıştığı işten dolayı meslek hastalığına tutulduğu;
a) Kurumca yetkilendirilen
sağlık hizmet sunucuları tarafından usulüne uygun olarak düzenlenen sağlık
kurulu raporu ve bu raporun dayanağı diğer tıbbi belgelerin,
b) Kurum tarafından gerekli
görülmesi hallerinde işyerindeki çalışma şartlarını ve buna bağlı tıbbi
sonuçlarını ortaya koyan denetim raporları ve gerekli diğer belgelerin,
Kurum Sağlık Kurulunca incelenmesiyle tespit edilecektir. Tespit edilen
meslek hastalığı işverene 7201 sayılı Kanun uyarınca tebliğ edilmesi
gerekmektedir.
Meslek hastalığı sigortalının işten ayrıldığı tarihten sonra meydana
çıkmış ve sigortalının çalıştığı işten kaynaklanmış ise, eski işinden fiilen
ayrılmasıyla hastalığın meydana çıkması arasında bu hastalık için Çalışma Gücü
ve Meslekte Kazanma Gücü Kaybı Oranı Tespit İşlemleri Yönetmeliğinde belirtilen
süreden daha uzun bir sürenin geçmemiş olması şartı aranacaktır. Bu durumdaki
sigortalının hastalıklarına ait hekim raporu ve diğer tıbbi belgeler ile
doğrudan Kuruma müracaat etmesi gerekmektedir.
Ancak herhangi bir meslek hastalığının klinik ve laboratuvar bulguları
ile belirlendiği ve meslek hastalığına yol açan etkenin işyerindeki inceleme sonunda
tespit edildiği hallerde, meslek hastalıkları listesindeki yükümlülük süresi
aşılmış olsa bile, söz konusu hastalık Kurumun veya ilgilinin başvurusu üzerine
Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulunun onayı ile meslek hastalığı
sayılabilecektir.
Kanunun 4. maddesinin birinci fıkrasının (b) bendi kapsamındaki
sigortalının tutulduğu tespit edilen meslek hastalığının tespit tarihinde
yürüttüğü faaliyete ilişkin olup olmadığı hususu araştırılacak, tespit
tarihindeki faaliyetten önceki başka faaliyet konusundan kaynaklanması halinde
bu faaliyete ilişkin bilgiler toplanacaktır. Daha önceki faaliyetine ilişkin
meslek hastalığına tutulan sigortalılar için de yükümlülük sürelerinin geçip
geçmediği araştırılmalıdır.
Meslek
hastalıkları listesindeki yükümlülük süresinin aşılması, belirtilmiş
hastalıklar dışında herhangi bir hastalığın meslek hastalığı sayılıp
sayılamayacağı konularında ilgililer ile Kurum arasında çıkabilecek
uyuşmazlıklar Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulunca karara bağlanacaktır.
1.2.3. Meslek Hastalığının Bildirimi ve Bildirim Süresi
Meslek hastalığının bildirilmesi ve Kuruma bildirimin verilme süresi
Kanunun 14. maddesinde düzenlenmiştir.
Kanunun 4. maddesinin birinci fıkrasının (a) bendi
kapsamında sigortalı sayılanlar ile 5. maddesinin (a), (b), (c) (e) ve (g)
bentlerinde sayılan sigortalılar, Ek 9. maddesinde belirtilen şartlarda ev
hizmetlerinde çalışan sigortalılar ve 2547 sayılı Kanun kapsamında görev yapan intörn öğrencilerin meslek hastalığına yakalanmaları
halinde, işverenleri tarafından; bu durumun öğrenildiği günden başlayarak,
Ek 5. maddesinde belirtilen işlerde çalışan sigortalıların ise,
kendilerince veya işverenlerince bu durumun öğrenildiği günden başlayarak,
3 iş günü içinde sosyal güvenlik il müdürlüğü/sosyal güvenlik
merkezlerine elektronik ortamda e-Bildirim programından bildirim yapılacaktır.
Kurum Sağlık Kurulunca sigortalının yakalandığı hastalığın, meslek
hastalığı olarak kabul edilmesi halinde işverenin bu durumu öğrendiği tarihten
itibaren 3 iş günü içerisinde İş Kazası ve Meslek Hastalığı Bildirim Formu ile
sosyal güvenlik il müdürlüğüne/sosyal güvenlik merkezlerine bildirmesi
gerekmektedir.
Örnek-1:İşyerinde çalışan
sigortalısının silikozis meslek hastalığına
tutulduğunu 10.12.2013 tarihinde öğrenen işveren meslek hastalığı ile ilgili
bildirimi 12.12.2013 tarihinde saat 23:59’a kadar
e-Bildirim yolu ile veya aynı gün mesai saati bitimine kadar kağıt ortamında
yapması gerekmektedir.
Kanunun 4. maddesinin birinci fıkrasının (b) bendi kapsamındaki
sigortalıların meslek hastalığına yakalanması halinde bu durumun kendilerince
öğrenildiği tarihten itibaren 3 iş günü içerisinde sosyal güvenlik il
müdürlüğüne/sosyal güvenlik merkezlerine bildirmesi gerekmektedir.
Söz konusu bildirim, 4. maddenin birinci fıkrasının
(a) bendi kapsamındaki sigortalıların işverenlerince, (b) bendi kapsamındaki
sigortalılar için ise kendilerince e-Bildirim programı ile yapılabileceği gibi,
işveren sicil numarası ve e-Bildirge şifresi olmayan 4/1-b sigortalıları,
Kanunun 5. maddesinde belirtilen sigortalılardan E-Bildirim sistemini
kullanamayan işverenleri ile Ek-5 ve Ek-9. maddesine tabi çalışan sigortalılar
tarafından kâğıt ortamında doğrudan ya da posta yoluyla da Kuruma
gönderilebilecektir.
Bilgi işlem altyapısında çeşitli nedenlerle meydana
gelen arızalar ya da elektronik erişimin sağlanamaması nedeniyle söz konusu
bildirimin elektronik ortamda yapılamaması durumunda ayrıca işverenlerce kâğıt
ortamında Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliği ekinde yer alan (Ek-7) formu ya
da aynı bilgileri taşıyan dilekçe ile yasal sürede Kuruma yapılması ya da
Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliğinin beşinci maddesinin ikinci fıkrasına
göre işlem yapılması halinde bildirim geçerli sayılacaktır.
Dilekçe ile yapılan bildirimde sigortalının T.C.
kimlik ve sigorta sicil numarası, adı ve soyadı, doğum tarihi, işyerinde
yaptığı iş, işyerinde çalışmaya başladığı tarih, meslek hastalığının vuku
bulduğu yer, çalışılan zaman aralığı, gösterilen tanıkların ad ve soyadları,
işyerinin adresi, işverenin adı, soyadı, unvanı, ikametgâh adres bilgileri,
şirket merkezi bilgileri ile imzaları da bulunacaktır.
Ancak ilgili ünite tarafından istatistik kayıtları ve meslek
hastalığının tespiti için gerekli görülen diğer bilgiler, işverene ya da
4/1-(b) kapsamındaki sigortalıya yazı yazılmak suretiyle istenecektir.
Adi posta
ile yapılan bildirimlerde Kurum kayıtlarına intikal tarihi, taahhütlü, iadeli
taahhütlü, acele posta veya ALO POST-PTT Kargo ile yapılan bildirimlerde
postaya veriliş tarihi esas alınır. İş kazasının bildirimi bölümünde, iş günü
hakkında açıklanan hususlar meslek hastalığı için de geçerli olacaktır.
1.2.4. Meslek Hastalığının Geç Bildirilmesi veya Bildirilmemesi
Kanunun 14. maddesinin dördüncü fıkrasında meslek
hastalığı bildirim yükümlülüğünü yerine getirmeyen, geç getiren veya yazılı
olarak bildirilen hususları kasten eksik ya da yanlış bildiren işverene ya da
Kanunun 4. maddesinin birinci fıkrasının (b) bendi kapsamındaki sigortalıya,
Kurumca meslek hastalığı nedeniyle şayet ödenmiş ise geçici iş göremezlik
ödenekleri ile ilgili rücu işlemleri kısa vadeli sigortalar servisleri
tarafından yapılacaktır.
Kuruma yapılan meslek hastalığı bildirimlerinde, meslek hastalığının
yasal süresinde bildirilip bildirilmediği tespit edilmelidir. Yasal bildirim
süresinden daha geç bir tarihte bildirilen meslek hastalıklarında ise Kuruma
bildirildiği tarihten önce ödenen geçici iş göremezlik ödenekleri işverenden
istenecektir. Kanunun 4. maddesinin birinci fıkrasının (b) bendi kapsamındaki
sigortalılara ise bildirim tarihinden önceki istirahat süreleri için geçici iş
göremezlik ödenmeyecek, ödenmiş olanlar var ise tahsil edilecektir.
Ancak, bildirim tarihinden itibaren yapılmış masraflar ile geçici iş
göremezlik ödenekleri Kurumca karşılanacaktır.
1.3. 6331
Sayılı Kanuna Göre İş Kazası ve Meslek Hastalıklarının İşveren ile Sağlık
Hizmet Sunucuları Tarafından Bildirimi ve Uygulanacak İdari Para Cezaları
6645 sayılı
Kanunla 6331 ve 5510 sayılı Kanunda yapılan düzenleme sonucunda kısa vadeli
sigorta kolları uygulamalarında meydana gelen değişiklikler aşağıda
açıklanmıştır.
1.3.1. Genel Açıklamalar
6331 sayılı Kanunun 14. maddesinde;
-
İşveren, iş
kazalarını kazadan sonraki 3 iş günü, sağlık hizmeti sunucuları veya işyeri
hekimi tarafından kendisine bildirilen meslek hastalıklarını ise öğrendiği
tarihten itibaren 3 iş günü,
-
Sağlık hizmet
sunucuları kendilerine intikal eden iş kazalarını, yetkilendirilen sağlık
hizmeti sunucuları ise meslek hastalığı tanısı koydukları vakaları en geç on
gün,
içinde
Kurumumuza bildirmekle yükümlü kılınmış, anılan Kanunun 26. maddesinde ise söz
konusu yükümlülüklerini yerine getirmeyenlere idari para cezası uygulanacağı
öngörülmüş, uygulanacak idari para cezası miktarı da işyerinde çalışan sigortalı
sayısına ve işyerinin tehlike sınıfına göre farklılaştırılmıştır. Söz konusu
bildirimlerin Çalışma ve İş Kurumu İl Müdürlüklerine yapılması halinde Kuruma
yapılmış kabul edilmeyecektir.
6331 sayılı Kanunun 26. maddesinde yapılan ve 23.4.2015 tarihi
itibariyle yürürlüğe giren değişiklikle, yukarıda belirtilen bildirim
yükümlülüğünü yerine getirmeyenlere uygulanacak idari para cezalarının doğrudan
Kurumumuzca verileceği, idari para cezalarının tebliğ, itiraz ve tahsilinde
5510 sayılı Kanunun 102. maddesi hükümlerinin uygulanacağı öngörülmüştür.
Buna göre,
23.04.2015 (dahil) tarihinden sonra meydana gelen iş
kazası veya sağlık hizmet sunucuları tarafından konulan meslek hastalığı tanısı
nedeniyle 6331 sayılı Kanunun 14. maddesinde belirtilen bildirim yükümlülüğünü
yerine getirmeyenlere uygulanacak idari para cezalarına ilişkin iş ve işlemler
Kurumumuz tarafından, bu tarihten önceki durumlara ilişkin iş ve işlemler ise
Çalışma ve İş Kurumu İl Müdürlüklerince sonuçlandırılacaktır.
1.3.2. 6331 Sayılı Kanunun Kapsamı ve İstisnaları
6331 sayılı Kanun hükümlerinin hangi işlere ve işyerlerine uygulanacağı
Kanunun 2. maddesinde düzenlenmiştir.
Buna göre, 6331 sayılı Kanun hükümleri; kamu ve özel sektöre ait bütün
işlere ve işyerlerine, bu işyerlerinin işverenleri ile işveren vekillerine,
çırak ve stajyerler de dâhil olmak üzere tüm çalışanlarına, faaliyet konularına
bakılmaksızın uygulanmaktadır.
Ancak;
- Fabrika, bakım merkezi, dikimevi ve benzeri işyerlerindekiler hariç
Türk Silahlı Kuvvetleri, genel kolluk kuvvetleri ve Milli İstihbarat Teşkilatı
Müsteşarlığının faaliyetleri,
- Afet ve acil durum birimlerinin müdahale faaliyetleri,
- Ev hizmetleri,
- Çalışan istihdam etmeksizin kendi nam ve hesabına mal ve hizmet
üretimi yapanlar,
- Hükümlü ve tutuklulara yönelik infaz hizmetleri sırasında,
iyileştirme kapsamında yapılan iş yurdu, eğitim, güvenlik ve meslek edindirme
faaliyetleri,
6331 sayılı Kanun kapsamı dışında yer almaktadır.
Buna göre, AFAD birimlerinin, Kızılay’ın, Belediyelerin itfaiye
teşkilatlarının, derneklerin vb. birimlerin afet ve acil durumlara yönelik
müdahalelerde görev yapan personeli istisna kapsamında değerlendirilecektir.
6331 sayılı Kanunun 2. maddesinde belirtilen istisnalar hariç iş kazası
ve meslek hastalıkları bildirimleri yapılacaktır. Bildirimlerin süresi
içerisinde yapılmaması halinde idari para cezası uygulanacaktır.
5510 sayılı
Kanunun 5. maddesinin birinci fıkrasının (b) bendi kapsamında bulunan çırak ve
stajyer öğrenciler ile aynı maddenin (e) bendi kapsamındaki İş-Kur
kursiyerlerinin staj gördükleri sırada iş kazası geçirmeleri veya meslek
hastalığına tutulmaları halinde, söz konusu kişilerin çalıştığı/staj gördüğü
işyeri işverenleri tarafından bildirimleri manuel olarak kağıt
ortamında yapılacak ve yükümlülüğün süresinde yerine getirilmemesi durumunda
idari para cezaları eğitim veya staj gördükleri işyeri işverenlerine
uygulanacaktır.
1.3.3. 6331 Sayılı Kanuna Göre İş Kazasının Bildirim Süresi
6331 sayılı Kanunun 14. maddesinde iş kazalarının hem işverenlerce, hem
de sağlık hizmeti sunucularınca bildirilmesi öngörülmüştür. Buna göre, iş
kazası bildiriminin işveren tarafından kazadan sonraki 3 iş günü içinde, sağlık
hizmet sunucuları tarafından da iş kazasının sağlık hizmet sunucusuna intikal ettiği
tarihten itibaren en geç on gün içinde Kurumumuza yapılması gerekmektedir.
İdari para
cezasına esas olan bildirim sürelerinin tespitinde; işveren için öngörülen 3 iş
günü süresinin başlangıcı olarak iş kazasının meydana geldiği tarihi takip eden
gün, sağlık hizmeti sunucuları için öngörülen 10 günlük sürenin başlangıcında
ise iş kazası vakasının intikal ettiği sağlık hizmet sunucusuna yapılan
poliklinik başvuru tarihi dikkate alınacaktır.
1.3.4. 6331 Sayılı Kanuna Göre Meslek Hastalığının Bildirim Süresi
6331 sayılı Kanunun 14. maddesine göre işveren, sağlık hizmeti
sunucuları veya işyeri hekimi tarafından kendisine bildirilen meslek
hastalıklarını, öğrendiği günden itibaren 3 iş günü içinde, meslek hastalığı
tanısı koymakla yetkilendirilen sağlık hizmet sunucuları ise tanı koydukları
vakaları en geç on gün içinde Kurumumuza bildirecektir.
İşveren tarafından yapılacak meslek hastalığı bildirimlerinde;
sigortalının öncelikle Kurum Sağlık Kurulu tarafından sigortalının çalıştığı
işten dolayı meslek hastalığına tutulduğu tespit edilecektir. Daha sonra dosyanın gönderildiği sosyal güvenlik il
müdürlüğü/sosyal güvenlik merkezi tarafından bu Genelgenin “1.2.3. Meslek
Hastalığının Bildirimi ve Bildirim Süresi” başlıklı bölümde belirtilen süre
ve usulde bildirim yapılıp yapılmadığı hususu kontrol edilecek şayet bildirimin
belirtilen sürede yapılmadığı tespit edilmesi halinde idari para cezasının
uygulanması yönünde işlemler başlatılacaktır.
Yetkilendirilen
sağlık hizmeti sunucuları tarafından yapılacak meslek hastalığı bildirimlerinde
ise; sigortalının başvurduğu yetkilendirilen sağlık hizmeti sunucuları
tarafından meslek hastalığı tanısının konulduğu tarih dikkate alınmak koşuluyla
bildirimin on gün içerisinde yapılıp yapılmadığı tespit edilecektir.
1.3.5. 6331 Sayılı Kanuna Göre İş Kazası ve Meslek Hastalığının
Bildirim Şekli
İş kazası ve meslek hastalığı bildirimi, genelge ekinde yer alan İş
Kazası ve Meslek Hastalığı Bildirim Formu ile yapılacaktır.
Bildirim Formu işverenlerce (e-Bildirim) elektronik ortamda
gönderilebileceği gibi, kâğıt ortamında da doğrudan ya da posta yoluyla SSİY
ekinde (Ek-7)yer alan İş Kazası ve Meslek Hastalığı Bildirim Formu ile Kurumun
ilgili ünitesine gönderilebilecektir.
(2017/11 sayılı Genelgenin 1.
maddesiyle 09.03.2017 tarihinde değiştirilen paragraf) Sağlık hizmet sunucularının iş kazası ve/veya meslek
hastalığının bildirimi, 23.04.2015 tarihi itibariyle provizyon
seçimine bağlanmıştır. Buna göre, 23.04.2015 (dahil) tarihinden sonra; ilgili
olay için sağlık hizmet sunucularınca iş kazası veya meslek hastalığı provizyon tipinin seçilmiş olması, iş kazası veya meslek
hastalığı bildirimi yerine geçtiğinden; ilgili uygulamalar kullanılarak 6331
sayılı Kanunda belirlenen sürede iş kazası ve/veya meslek hastalığı
provizyonunun alınmış olduğunun tespit edilmesi halinde ilgili sağlık hizmet
sunucusuna idari para cezası uygulanmayacaktır. [1]
(2017/11 sayılı Genelgenin 1.
maddesiyle 09.03.2017 tarihinde eklenen paragraf) Ayrıca, 23.04.2015 tarihinden geçerli olmak üzere, istirahat
raporu verilen hallerde istirahat raporunun iş kazası vaka türünde olması da iş
kazası bildirimi yerine geçecektir. Sağlık hizmet sunucularının iş kazası
provizyonu almadığı, ancak alınmış olan diğer provizyon
tiplerinin tanı bölümlerinde iş kazası ifadesinin bulunduğu hallerde de
bildirim yapılmış sayılacaktır.
(2017/11 sayılı Genelgenin 1.
maddesiyle 09.03.2017 tarihinde eklenen paragraf) İş kazası provizyonunun
alınmadığı ve tanı/açıklama kısmında da iş kazası ifadesine yer verilmediği
hallerde; MEDULA Hastane uygulaması üzerinden yapılan incelemede, iş kazası
tanımına uyacak şekilde olayın hikâye edildiği durumlar da sağlık hizmet
sunucusunun iş kazasını bildirimi yerine geçecektir.
(2017/11 sayılı Genelgenin 1.
maddesiyle 09.03.2017 tarihinde eklenen paragraf) Açıklanan şekilde bildirimde bulunulmaması durumunda,
Genelge ekinde (Ek-7) yer alan sağlık hizmet sunucuları için düzenlenen form
ile kâğıt ortamında bildirim yapılacaktır.”
MEDULA uygulamasını kullanmayan sağlık hizmet sunucularının ise
belirtilen sürede kağıt ortamında bildirim yapmaları
gerekmektedir.
Adi posta
ile yapılan bildirimlerde Kurum kayıtlarına intikal tarihi, taahhütlü, iadeli
taahhütlü, acele posta, ALO POST ve PTT Kargo ile yapılan bildirimlerde postaya
veriliş tarihi esas alınacaktır. Yetkilendirilen sağlık hizmet sunucularınca
meslek hastalığına ilişkin yapılacak bildirimlerde, söz konusu formun üzerinde
yer alan “Meslek Hastalığı Tanı Tarihi” hekimler tarafından mutlaka yazılacaktır.
1.3.6. 6331 Sayılı Kanuna Göre İdari Para Cezasının Uygulanması
İş kazası ve meslek hastalığı bildiriminin süresi içinde yapılıp
yapılmadığının tespitinde 6331 sayılı Kanunun 14. maddesi esas alındığından, bu
Genelgenin 1.1.3. ve 1.2.3. numaralı başlıklarında belirtilen süreler içinde
söz konusu bildirim yapılmaması durumunda anılan Kanunun 26. maddesinde
öngörülen tutarlar üzerinden idari para cezası uygulanacaktır. İlgili ünite
kısa vadeli sigorta servisi personelince, sağlık hizmet sunucusu tarafından
yapılan iş kazası veya meslek hastalığı bildirimleri ile işverenlerce yapılan
iş kazası veya meslek hastalığı bildirimleri sigortalı/çalışan bazında
karşılaştırılacaktır. Bildirim yapmadığı tespit edilen sağlık hizmet sunucusu
veya işverene idari para cezası uygulanacaktır.
(2017/11 sayılı Genelgenin 2.
maddesiyle 09.03.2017 tarihinde eklenen paragraf)
(2017/11 sayılı Genelgenin 2.
maddesiyle 09.03.2017 tarihinde eklenen paragraf) MEDULA Hastane uygulamasında, provizyon
bilgileri ancak alınan provizyona ait tedavi giderleri faturalandırıldıktan
sonra görüntülenebilmektedir. Bu nedenle iş kazası dışında alınan provizyonlarda, tanı bölümünde iş kazası ifadesinin olup
olmadığı; olayın açıklama kısmında yer alan bilgilere, vakaya ilişkin provizyona
ait tedavi giderleri faturalandırıldıktan sonra ulaşılabilecektir.
(2017/11 sayılı Genelgenin 2.
maddesiyle 09.03.2017 tarihinde eklenen paragraf) İş kazası provizyonunun
alınmadığı hallerde MEDULA Hastane uygulaması üzerinden yapılan incelemede,
tanı/açıklama kısmında iş kazası ifadesine yer verilmiş olması halinde idari
para cezası uygulanmayacaktır.
(2017/11 sayılı Genelgenin 2.
maddesiyle 09.03.2017 tarihinde eklenen paragraf) Diğer taraftan, yine iş kazası provizyonunun
alınmadığı, tanı/açıklama kısmında olayın oluş şekline göre vakanın iş kazası
olmadığının anlaşıldığı hallerde idari para cezası uygulanmayacaktır.
(2017/11 sayılı Genelgenin 2.
maddesiyle 09.03.2017 tarihinde eklenen paragraf) Sağlık hizmet sunucularınca 23.04.2015 (dahil) tarihinden itibaren açıklanan hususlar doğrultusunda
işlem yapıldığının tespit edilmesi durumunda, iş kazası bildiriminde
bulunulmadığı gerekçesi ile uygulanan idari para cezalarından tahsil edilmemiş
olanlar iptal edilecektir.
(2017/11 sayılı Genelgenin 2. maddesiyle
09.03.2017 tarihinde eklenen paragraf) Sigortalının başka bir bölgedeki sağlık hizmet sunucusuna başvurması
halinde, iş kazası ve bildirimin usulüne uygun olarak yapılıp yapılmadığının
tespiti, sigortalının bağlı bulunduğu sosyal güvenlik il müdürlüğü/sosyal
güvenlik merkezince gerçekleştirilecektir.
(2017/11 sayılı Genelgenin 2.
maddesiyle 09.03.2017 tarihinde eklenen paragraf) Başka bölgedeki sağlık hizmet sunucusuna yapılan
başvuru neticesinde ilgili sağlık hizmet sunucusu tarafından bildirimin yapılmadığı
veya süresinde yapılmadığının tespit edilmesi halinde, idari para cezası
uygulanmak üzere konu, ilgili sosyal güvenlik il müdürlüğü/sosyal güvenlik
merkezine iletilecektir.
(2017/11 sayılı Genelgenin 2.
maddesiyle 09.03.2017 tarihinde eklenen paragraf) Aynı sigortalı için işverence de bildirim
yapılmadığının tespit edilmesi halinde, yine sigortalının bağlı bulunduğu
sosyal güvenlik il müdürlüğü/sosyal güvenlik merkezi, tespit ve idari para
cezası işlemlerini gerçekleştirecektir.
(2017/11 sayılı
Genelgenin 2. maddesiyle 09.03.2017 tarihinde eklenen paragraf) Sağlık hizmet sunucuları/işverenler tarafından Kuruma
iş kazası bildiriminde bulunulmadığının tespit edilmesi halinde sağlık hizmet
sunucusuna/işverene idari para cezası uygulanmadan önce, olayın iş kazası olup
olmadığı yönünde Kısa Vadeli Sigorta Servisi veya İş Kazası Tespit Komisyonunca
Genelge hükümlerine göre inceleme yapılması, olayın iş kazası olmadığı yönünde
karar verilmesi durumunda, idari para cezası uygulanmaması gerekmektedir.
Sağlık hizmet sunucusunun aynı zamanda işveren olduğu vakalarda sağlık
hizmet sunucusu olarak 3 iş günü içerisinde bildirim yapmış olması halinde bu
bildirim işveren bildirimi yerine de geçecektir. Bununla birlikte 10 gün içinde
ancak 3 iş gününden sonra sağlık hizmet sunucusu olarak bildirim yapılması
halinde bu bildirim sağlık hizmet sunucusu bildirimi olarak kabul edilecek
fakat işveren bildirimi yerine geçmeyecektir. Ayrıca işveren bildiriminde
bulunulmaması halinde ise işveren kapsamında idari para cezası uygulanacaktır.
Hem işveren hem de sağlık hizmet sunucusu olarak bildirim yapılmaması halinde
ise iki ayrı kapsamda idari para cezası uygulanacaktır.
Bildirim
yükümlülüğünün yerine getirilmemesi nedeniyle idari para cezası uygulanması
gereken işverenler ile sağlık hizmeti sunucuları veya yetkilendirilen sağlık
hizmeti sunucuları, kısa vadeli sigorta servislerince tespit edilerek, prim
tahakkuk ve tahsilat servislerine bildirilecektir. Bu Genelgenin 1.3.6.1. ve
1.3.6.2. numaralı bölümünde belirtilen idari para cezasına ilişkin tebligatlar;
işverenlere, sağlık hizmeti sunucuları veya yetkilendirilen sağlık hizmeti
sunucularına, prim tahakkuk ve tahsilat servislerince gönderilecektir.
1.3.6.1. İş Kazası ve Meslek Hastalığının İşveren Tarafından Bildirilmemesi
Halinde İdari Para Cezası Uygulanması
İş kazası bildirimlerine ilişkin idari para cezası uygulanması
aşamasında aynı vakadan dolayı iş kazasına uğrayan birden fazla sigortalı
olması durumunda, her bir sigortalı için yapılması gereken bildirim
yükümlülüğünü yerine getirmeyen işverene, sigortalı başına idari para cezası
uygulanmayacak, iş kazası vakası bazında değerlendirilerek tek ceza
uygulanacaktır.
Örnek-1: Beş sigortalının iş
kazası geçirdiği olayda işveren üç sigortalı için süresi içinde Kuruma iş
kazası bildiriminde bulunmuş diğer iki sigortalının bildirimini yapmamıştır. Bu
durumda aynı vaka sonucu iş kazası geçiren ve bildirimi yapılmayan diğer iki
sigortalının her biri için ayrı ayrı idari para cezası verilmeyecek ve tek bir
ceza uygulanacaktır. Aynı olayda sigortalıların hiçbiri için işveren tarafından
bildirim yapılmasa dahi, uygulanacak idari para cezası değişmeyecektir. Ancak
aynı işyerinde aynı günde birden fazla iş kazası olması halinde her bir vaka
için bu Genelgenin “1.3.7. İdari Para Cezası Tutarları” başlıklı
bölümünde belirtilen hükümler uygulanacaktır.
Örnek-2: Bir işverenin
işyerinde saat 10:00’da bir iş kazası, saat 14:00’de
başka bir iş kazası meydana gelmesi ve işverenin bu kazalardan birisini
bildirmemesi durumunda, bildirim yapılmayan iş kazası için idari para cezası
uygulanacaktır. İkisini de bildirmemesi durumunda ikisi için de ayrı ayrı 6331
sayılı Kanunda öngörülen idari para cezası uygulanacaktır.
Meslek
hastalıklarında iş kazalarından farklı olarak, yetkilendirilen sağlık hizmeti
sunucuları tarafından bildirilen meslek hastalığını öğrendiği tarihten itibaren
süresinde bildirim yapmadığı her bir sigortalı için işverene ayrı, ayrı idari
para cezası uygulanacaktır.
1.3.6.2. İş Kazası ve Meslek Hastalığının Sağlık Hizmet Sunucuları/Yetkilendirilen
Sağlık Hizmet Sunucuları Tarafından Bildirilmemesi Halinde İdari Para Cezası
Uygulanması
Sağlık hizmet sunucularının kendilerine intikal eden iş kazalarını
poliklinik tarihi itibariyle sigortalı bazında 10 gün içinde Kuruma
bildirmeleri gerekmektedir. Söz konusu bildirimin süresi içerisinde yapılmaması
halinde idari para cezası uygulanırken vaka sayısı esas alınacaktır. Ancak bir
işyerinde meydana gelen iş kazasından birden fazla kişinin etkilenmesi ve farklı
sağlık hizmet sunucularına müracaat etmeleri halinde kendilerine intikal eden
iş kazası hakkında süresinde bildirimde bulunmayan her bir sağlık hizmet
sunucusuna idari para cezası uygulanacaktır.
İş kazasına uğrayan sigortalının, ilk müracaat edilen sağlık hizmet
sunucusu tarafından başka bir sağlık hizmet sunucusuna sevk edilmesi halinde,
iş kazası bildirimini müracaat edilen ilk sağlık hizmet sunucusu yapacaktır.
Sevk edilen hastane tarafından iş kazası bildirimi yapılmasına gerek
bulunmamakta olup anılan bildirimin yapılmaması halinde idari para cezası ilk
müracaat edilen sağlık hizmet sunucusuna uygulanacaktır.
Örnek-1: Meydana gelen iş
kazası neticesinde 7 sigortalı etkilenmiş olup, sağlık hizmet sunucusuna
başvuran 7 sigortalının her biri için hastane tarafından Kuruma iş kazası
bildiriminin yapılması gerekmektedir. Sağlık hizmet sunucusu tarafından söz
konusu iş kazası nedeniyle hastaneye başvuran 4 sigortalı için bildirim
yapıldığı halde 3 sigortalının iş kazası bildiriminin yapılmaması halinde, eksik
bildirim yapılan sigortalı sayısı dikkate alınmaksızın sağlık hizmet sunucusuna
tek bir idari para cezası uygulanacaktır.
İşyeri
hekimi veya sağlık hizmeti sunucuları; meslek hastalığı ön tanısı koydukları
vakaları, Kurum tarafından yetkilendirilen sağlık hizmet sunucularına sevk
eder. Yetkilendirilen sağlık hizmeti sunucuları ise meslek hastalığı tanısı
koydukları vakaları en geç on gün içinde Kuruma bildirir. Söz konusu sağlık
hizmet sunucularınca süresinde bildirim yapılmayan her meslek hastalığı için
sigortalılar bazında ayrı, ayrı idari para cezası uygulanacaktır.
1.3.7. İdari Para Cezası Tutarları
6331 sayılı Kanunun 26. maddesinin birinci fıkrasının (e) bendinde, 14.
maddenin ikinci fıkrasında belirtilen yükümlülükleri yerine getirmeyen işverene
iki bin Türk Lirası, dördüncü fıkrasında belirtilen yükümlülükleri yerine
getirmeyen sağlık hizmet sunucuları veya yetkilendirilen sağlık hizmet
sunucularına iki bin Türk Lirası tutarında idari para cezası uygulanacağı öngörülmüştür.
Anılan maddenin üçüncü fıkrasında ise söz konusu idari para cezaları, işyerinde
çalışan sigortalı sayısı ve işyerinin az tehlikeli, tehlikeli, çok tehlikeli
sınıfta yer alması durumuna göre farklılaştırılmıştır.
Diğer taraftan, 5326 sayılı Kabahatler Kanununun 17.
maddesinin yedinci fıkrasında, idarî para cezalarının her takvim yılı başından
geçerli olmak üzere o yıl için 4.1.1961 tarihli ve 213 sayılı Vergi Usul
Kanununun mükerrer 298. maddesi hükümleri uyarınca tespit ve ilân edilen
yeniden değerleme oranında artırılarak uygulanacağı, bu suretle idarî para
cezasının hesabında bir Türk Lirasının küsurunun dikkate alınmayacağı
öngörülmüştür.
Buna göre, 6331 sayılı Kanunun 14. maddesinde öngörülen iş kazası ve
meslek hastalığı bildirimlerinin süresi içinde yapılmaması durumunda 26. maddenin
ikinci fıkrasının (e) bendinde öngörülen iki bin Türk Lirası tutarındaki idari para
cezası her yıl Kabahatler Kanununda öngörülen yeniden değerleme oranı kadar
artırılarak uygulanmaktadır. Örneğin, 2015 yılı için 2.466 TL olarak hesaplanan
idari para cezası tutarı;
a) Ondan az çalışanı bulunan işyerlerinden;
1) Az tehlikeli sınıfta yer alanlar için aynı miktarda,
2) Tehlikeli sınıfta yer alanlar için yüzde yirmi beş oranında
artırılarak,
3) Çok tehlikeli sınıfta yer alanlar için yüzde elli oranında
artırılarak,
b) On ila kırk dokuz çalışanı bulunan işyerlerinden;
1) Az tehlikeli sınıfta yer alanlar için aynı miktarda,
2) Tehlikeli sınıfta yer alanlar için yüzde elli oranında artırılarak,
3) Çok tehlikeli sınıfta yer alanlar için yüzde yüz oranında
artırılarak,
c) Elli ve daha fazla çalışanı bulunan işyerlerinden;
1) Az tehlikeli sınıfta yer alanlar için yüzde elli oranında
artırılarak,
2) Tehlikeli sınıfta yer alanlar için yüzde yüz oranında artırılarak,
3) Çok tehlikeli sınıfta yer alanlar için yüzde iki yüz oranında
artırılarak, uygulanacaktır.
İdari para
cezasının miktarının tespitinde; işverenler için işyerinde çalışan sayısı ve
işyerinin tehlike sınıfı esas alınacak, iş kazası bildirimi yapmakla yükümlü
olan sağlık hizmeti sunucuları ile meslek hastalığı bildirimi yapmakla yükümlü
olan yetkilendirilen sağlık hizmet sunucuları için çalışan sayısı ve işyerinin
tehlike sınıfı dikkate alınmayacaktır.
1.3.8. Çalışan Sayısı ve İşyeri Tehlike Sınıfının Tespiti
6331 sayılı
Kanunun 26. maddesinin birinci fıkrasının (e) bendine göre uygulanacak idari
para cezası miktarının belirlenmesine esas olan işyerinde çalışan sayısı ile
işyerinin tehlike sınıfının tespiti aşağıdaki şekilde yapılacaktır.
1.3.8.1. İş Kazası Bildirimleri
İş kazası bildirimini süresi içinde yapmayan işverenlere uygulanacak
idari para cezasına esas olan çalışan sayısı ile işyerinin tehlike sınıfının
tespitinde;
a) İş kazasının olduğu tarihi
içine alan döneme ilişkin aylık prim ve hizmet belgesi Kurumumuza verilmiş ise
ay içinde işe giren ve işten çıkan sigortalılar ile birlikte sıfır gün sıfır
kazanç bildirilen sigortalılar da dahil edilerek
bulunacak sigortalısı sayısı,
b) İş kazasının olduğu tarihi
içine alan döneme ilişkin aylık prim ve hizmet belgesi Kurumumuza verilmemiş
ise bir önceki aya ilişkin aylık prim ve hizmet belgelerinde bilgileri yer alan
ve takip eden aya devreden sigortalı sayısı,
c) İş kazasının olduğu tarihi
içine alan döneme ilişkin aylık prim ve hizmet belgesinde iş kazasına uğrayan
sigortalının bilgilerinin yer almaması halinde, aylık prim ve hizmet belgesinde
bilgileri yer alan sigortalı sayısına kaza geçiren sigortalı sayısı kadar ilave
edilerek bulunacak sayı,
ç) İş kazasının olduğu işyerinde
sigortalı kayıt dışı olarak çalışıyor ise, olayın intikal ettirildiği Kurumun
denetimle görevli birimlerince tespiti yapılan ay içindeki çalışan sayısı ve
tehlike sınıfına,
d) Asıl işverene bağlı
çalışan bir sigortalının iş kazası geçirmesi durumunda, alt işverenlerde
çalışan sigortalılar da dâhil edilerek bulunacak sayı ve asıl işverenin tehlike
sınıfına,
e) Alt işverene bağlı çalışan
bir sigortalının iş kazası geçirmesi durumunda, asıl işveren çalışan sayısı
toplam çalışan sayısına dâhil edilmeksizin alt işverenin çalıştırdığı işçi
sayısı ve tehlike sınıfına,
göre
belirlenen iş kolu kodu dikkate alınacaktır.
1.3.8.2. Meslek Hastalığı Bildirimi
Meslek
hastalığına ilişkin bildirimi süresi içinde yapmayan işverenlere uygulanacak
idari para cezasına esas olan çalışan sayısı ile işyerinin tehlike sınıfının
tespitinde;
a)
Sigortalının
çalıştığı işyerinin faal olması durumunda, Kurum Sağlık Kurulunun tespitini
yaptığı meslek hastalığının işverene tebliğ edildiği aydaki çalışan sayısı ve
tehlike sınıfı,
b)
Sigortalının
çalışmış olduğu işyerinin gayrı faal veya kapanmış olması durumunda, meslek
hastalığının Kurum Sağlık Kurulunca tespitinin yapılarak işverene tebliğ
edildiği aydaki çalışan sigortalı sayısı bir (1) kabul edilerek ve işyerinin
faaliyetini durdurduğu veya kapandığı tarihteki iş koluna göre belirlenen
tehlike sınıfına,
göre
tespit edilen iş kolu kodu dikkate alınacaktır.
1.3.9. İdari Para Cezalarına Yapılan İtirazlar
Verilen idari para cezasına işverenlerin veya sağlık hizmeti
sunucuları/yetkilendirilen sağlık hizmeti sunucularının itirazları, Sosyal
Sigorta İşlemleri Yönetmeliğinin 113. maddesinde belirtilen hükümlere göre
sonuçlandırılacaktır.
(2017/11 sayılı
Genelgenin 3. maddesiyle 09.03.2017 tarihinde eklenen paragraf) Sağlık hizmet sunucusunun idari para cezasına itiraz
etmesi halinde konu, tespiti yapan sigortalının bağlı bulunduğu sosyal güvenlik
il müdürlüğü/sosyal güvenlik merkezi İdari Para Cezaları İtiraz Komisyonu
tarafından; MEDULA Hastane uygulaması, “Takip İzleme” menüsü üzerinde yer alan
açıklama bilgileri, varsa istirahat raporları veya sağlık hizmet sunucusunca
düzenlenmiş belgeler esas alınarak değerlendirilecektir.
Yapılan itiraza istinaden bildirimin süresinde yapılıp
yapılmadığı hususunun araştırılması kısa vadeli sigorta servisleri tarafından
yapılacaktır. İtirazlar; ünite amiri veya görevlendireceği yardımcısı, ilgili
şef, dosya memuru ve varsa avukattan oluşan İdari Para Cezası İtiraz Komisyonu
tarafından incelenerek, verilen karar imza altına alınacaktır. Kısa vadeli
sigorta servislerince düzenlenerek prim tahakkuk ve tahsilat servislerine
gönderilecek olan komisyon kararları, prim tahakkuk ve tahsilat servisleri
tarafından işverene veya sağlık hizmeti sunucusu/yetkilendirilen sağlık hizmeti
sunucusuna tebliğ edilecektir.
2. İŞ KAZASI VE MESLEK HASTALIĞININ SORUŞTURULMASI
2.1. İş Kazası Tespiti ve Soruşturulması
2.1.1. İş Kazasının Tespiti
2.1.1.1. Kısa Vadeli Sigorta Servisince Tespit Yapılması
(2017/11 sayılı Genelgenin 4.
maddesiyle 09.03.2017 tarihinde değiştirilen bölüm) İşveren
tarafından sigortalının mensubu olduğu işyerlerince düzenlenen İş Kazası ve
Meslek Hastalığı Bildirim Formunun, yine işverence düzenlenecek iş kazası
tespit tutanağının, olayın intikal ettiği kolluk kuvvetlerince olay ile ilgili
düzenlenecek tutanağın ve tanık ifadelerinin, kamu kurum ve kuruluşlarında
meydana gelen iş kazası dolayısıyla düzenlenen resmi belge, bilgi ve konuyla
ilgili düzenlenen tutanak veya raporların incelenmesi sonucu ünitelerin kısa
vadeli sigorta servislerince, vakaların başkaca bir araştırma ve soruşturma
yapılıp yapılmadığına bakılmaksızın iş kazası olduğuna karar verilebilecektir.
İş kazasının Kısa Vadeli Sigorta
Servisi tarafından tespit edilmesi halinde Genelge ekinde yer alan (Ek-3)
“Ünitece/Komisyonca Tespit Edilen İş Kazası Karar Tutanağı” düzenlenecek ve
tutanak kısa vadeli sigorta servisi memuru, servis şefi, varsa sosyal güvenlik
merkez müdür yardımcısı yoksa sosyal güvenlik merkez müdürü tarafından
imzalanacaktır. İş kazası tespit işlemi il müdürlüğü bünyesinde yapılması
halinde kısa vadeli sigortalar servis memuru, servis şefi ve il müdür
yardımcısı tarafından imzalanabilecektir.
Tutanakta ayrıca Çalışma Gücü ve
Meslekte Kazanma Gücü Kaybı Tespit İşlemleri Yönetmeliği hükümlerine dayanarak
söz konusu Yönetmelik eki “B cetveline” göre meslek grup numarası yer
alacaktır. Meslek kodunun bu şekilde belirlenemediği durumlarda Sosyal Güvenlik
Denetmenleri marifetiyle tespit edilmesi yoluna gidilecektir.
Anılan servisin olayın iş kazası
olduğu yönünde karar alma yetkisi olduğu gibi, olayın iş kazası olmadığı
yönünde karar alma yetkisi de bulunmaktadır. Servis tarafından olay hakkında
alınan “iş kazası değildir” kararına sigortalının itiraz etmesi halinde söz
konusu vaka bir kez de “İş Kazası Tespit Komisyonunca” incelenecek ve karara
bağlanabilecektir.
İş kazası ve
meslek hastalığı sigortasından sağlanacak yardımlarda gecikme yaşanmaması için
ölümle sonuçlanan vakalarda, Kuruma yapılan bildirimlerden kaza geçirenin
sigortalılığı konusunda tereddüt bulunmaması, kolluk kuvvetlerinin olayla
ilgili düzenlemiş oldukları olay yeri tespit tutanağı, ifade tutanakları ve
diğer belgelere, Cumhuriyet Savcılığı tespit ve ifade tutanaklarına ya da
sağlık hizmet sunucusundan elde edilen bilgi ve belgelere yahut işverenin kaza
ile ilgili bildirimlerine göre, Kısa Vadeli Sigorta Servisi veya İş Kazası
Tespit Komisyonu tarafından iş kazası tespiti yapılabilecektir.
Bu şekilde tespiti yapılan vakalar,
hak sahiplerine gelir bağlanması amacıyla sigortalı emeklilik işlemleri
servislerine intikal ettirilecek, ancak aynı zamanda bir sureti de işveren,
sigortalı ve üçüncü kişilerin sorumluluğunun tespit edilmesi amacıyla
soruşturulmak üzere Rehberlik ve Teftiş Başkanlığının ilgili Grup Başkanlığına
intikal ettirilecektir.
Dosyanın sigortalı emeklilik
servisine gönderilmesi için teftiş raporunun sonuçlanması beklenmeyecektir.
Ölümlü vakaların kısa vadeli sigorta servislerince veya İş Kazası Tespit Komisyonunca
iş kazası olup olmadığına karar verilememesi durumunda ise konu incelenmek
üzere Rehberlik ve Teftiş Başkanlığının ilgili Grup Başkanlığına
gönderilecektir. [2]
2.1.1.2. İş Kazası Tespit Komisyonunca Tespit Yapılması
Eldeki bilgi ve belgeler ile kısa vadeli sigorta
servislerince tespit yapılamaması durumunda; ilgili sosyal güvenlik il müdür
yardımcısı/sosyal güvenlik merkez müdürü, varsa bir Kurum avukatı ile kısa vadeli
sigortalar servis şefinden veya servis sorumlusundan oluşturulacak İş Kazası
Tespit Komisyonu marifetiyle iş kazası tespiti yapılabilecek ve “Ünitece/Komisyonca
Tespit Edilen İş Kazası Karar Tutanağı” (Ek-3) düzenlenecektir.
(2017/11 sayılı Genelgenin 5.
maddesiyle 09.03.2017 tarihinde eklenen paragraf) Tutanakta ayrıca Çalışma Gücü ve Meslekte Kazanma Gücü
Kaybı Tespit İşlemleri Yönetmeliği hükümlerine dayanarak söz konusu Yönetmelik
eki “B cetveline” göre meslek grup numarası yer alacaktır. Meslek kodunun bu
şekilde belirlenemediği durumlarda Sosyal Güvenlik Denetmenleri marifetiyle
tespit edilmesi yoluna gidilecektir.
Komisyonun
olayın iş kazası olduğu yönünde karar alma yetkisi olduğu gibi, olayın iş
kazası olmadığı yönünde karar alma yetkisi de bulunmaktadır. Komisyonun
“iş kazası değildir” kararına sigortalının yeni bilgi ve belgeler ile itiraz
etmesi halinde olay Komisyon tarafından yeniden değerlendirilecek, karar
verilememesi halinde, karar verilememesinin gerekçeleri belgelendirilmek ve
sigortalının itirazına esas olarak sunduğu yeni bilgi ve belgeler de eksiksiz
olarak eklenmek suretiyle konu denetim talebi ile Rehberlik ve Teftiş
Başkanlığının ilgili Grup Başkanlığına iletilebilecektir.
2.1.1.3. Denetim Vasıtasıyla Tespit Yapılması
Oluşturulan
Komisyon tarafından da kazanın iş kazası olduğuna ya da olmadığına karar
verilememesi halinde ise söz konusu olay belgeleri ve gerekçeleri ile birlikte
soruşturulmak üzere Rehberlik ve Teftiş Başkanlığının ilgili Grup Başkanlığına
intikal ettirilecektir.
2.1.2. Meslekte Kazanma Gücü Kayıp Oranının Tespiti
Ünitelerin kısa vadeli sigortalar servisleri veya
komisyonca yahut iş müfettişleri ya da Kurumun denetim ile görevlendirilen
memurlarınca yapılan bir tahkikat veya araştırma sonucu düzenlenen mevcut
rapora/tutanağa veya sonuçlanmış mahkeme kararlarına göre olayın iş kazası
olduğunun kesin olarak anlaşılması ve sigortalının gelir talebinde bulunması ya
da söz konusu talep olmaksızın meslekte kazanma gücü kayıp oranının tespit
edilmesini istemesi halinde, iş kazası dosyası denetim talebinde bulunulmadan
Genelge ekinde yer alan “İş Kazası Kontrol Listesi” (Ek-5) ile birlikte
dosyalar (Ek-4) de belirtilen Kurum Sağlık Kurullarına gönderilecektir.
Ünitelerin kısa vadeli sigortalar servisleri veya yukarıda belirtilen
komisyonca düzenlenen ve olayın iş kazası olduğunu belirtir rapor/tutanakta;
olayın iş kazası olduğu açıkça belirtilecek, eldeki bilgi ve belgelere göre
kaza tarihi, saati, normal mesai veya fazla mesai saatinde ya da mesai saatleri
dışında olup olmadığı, kazanın oluş şekli (kazanın oluş hikayesi),
sigortalının kaza anında yaptığı iş, kaza sırasında kullanmakta olduğu alet ya
da makine, kazada yaralanan organ, daha önce başka bir iş kazası geçirip geçirmediği,
geçirmiş ise o kazaya ait bulguları, doğuştan veya sonradan hastalığı olup
olmadığı, kaza anında sigortalı olup olmadığı, sigortalı ise toplam
sigortalılık süresi, sigortalı çalışmalarının kısmi süreli ya da tam süreli
olup olmadığı hususlarının açıkça belirtilmesi gerekmektedir.
Kısa vadeli sigorta servisleri personellerince söz
konusu dosya ve eki listede yer alan belgeler Sosyal Güvenlik İl Müdürlükleri
bünyesinde bulunan Kurum Sağlık Kurullarına gönderilmeden önce kontrol
edilecek, bu belgelerden eksik olanlar var ise; ilgili birimlerden resmi yazı
ile istenecek, şayet temin edilememiş ise ilgili birim/kuruluş/kişi tarafından
belge ve bilginin istenmesine rağmen temin edilemediği hususu izah edilerek
konu ile ilgili dosyaya ait üst yazıda mutlaka belirtilecektir.
Kurum sağlık kurulları tarafından sigortalının meslekte kazanma gücü
kayıp oranının %10’un altında belirlenmesi durumunda, Kanunun 21 ve 22. maddeleri
ile ilgili aşağıda yapılan açıklamalar da dikkate alınarak denetim talebinde
bulunulup bulunulmayacağına ünitece karar verilecektir.
Anılan maddeler kapsamında yapılacak bir işlem bulunmaması halinde
dosya tahsis kütüklerine işlenmesi için sigortalı emeklilik servislerine
intikal ettirilecektir.
Sigortalılar tarafından Kurum Sağlık Kurulunca alınan kararlara itiraz
edilmesi halinde itiraz dilekçesi, karara bağlanmış dosya ile birlikte Sosyal
Sigorta Yüksek Sağlık Kuruluna iletilmek üzere Maluliyet ve Sağlık Kurulları
Daire Başkanlığı’na gönderilecektir.
Meslekte kazanma gücü kayıp oranlarına (%10, %10 un altında veya
üstünde) yönelik itirazlarda, Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulunca, müfettiş raporu
ile tespiti gerekli görülen hususlar varsa, bu hususların açıkça anılan Kurul kararlarında
belirtilmesi halinde meslekte kazanma gücü kayıp oranına bakılmaksızın denetim
talebinde bulunulacaktır.
Ancak
sigortalının meslekte kazanma gücü kayıp oranı kararına itiraz etmesi
durumunda; sigortalının itiraz ettiği tarihte dosya Rehberlik ve Teftiş
Başkanlığına gönderilmiş ve sürdürülen soruşturma neticelendirilmiş ise dosya
soruşturma raporu ile birlikte Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kuruluna iletilmek
üzere Maluliyet ve Sağlık Kurulları Daire Başkanlığına gönderilecektir.
Sigortalının itiraz tarihinde dosya Rehberlik ve Teftiş Başkanlığına
gönderilmemiş veya soruşturma henüz sonuçlandırılmamış ise soruşturma raporu
beklenmeksizin dosya Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kuruluna iletilmek üzere
Maluliyet ve Sağlık Kurulları Daire Başkanlığına gönderilecektir. Yüksek Sağlık
Kurulu iş kazası hakkında soruşturma raporu olmaksızın meslekte kazanma gücü
kayıp oranına yapılan itiraz ile ilgili karar verebilecektir. Ancak anılan
Kurulun gerek görmesi halinde soruşturma raporu Rehberlik ve Teftiş
Başkanlığınca neticelendirildikten sonra tekrar Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık
Kuruluna iletilmek üzere Maluliyet ve Sağlık Kurulları Daire Başkanlığına
gönderilecektir. Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulu tarafından görüşülen ve
karara bağlanan dosyalar kısa vadeli sigortalar servisleri aracılığıyla denetim
sonucu beklenmeden gelir bağlanmak üzere emeklilik işlemleri servislerine
gönderilecektir.
2.1.3. Ölümle veya Uzuv Kaybıyla Sonuçlanan İş Kazaları
(2017/11 sayılı Genelgenin 7.
maddesiyle 09.03.2017 tarihinde değiştirilen cümle) Kısa Vadeli Sigorta Servisi veya İş Kazası Tespit
Komisyonunca tespiti yapılanlar dahil olmak üzere,
ölümle sonuçlanan vakalarda dosya, iş kazası tespiti talebi veya sorumluluk
halleri ve oranlarının tespiti bakımından Rehberlik ve Teftiş Başkanlığının
ilgili grup başkanlığına iletilebilecektir. [3] (2017/11 sayılı Genelgenin 7.
maddesiyle 09.03.2017 tarihinde değiştirilen ibare) Olayın iş kazası olduğuna karar verilmesi [4] halinde, Hukuk Müşavirliğince yayımlanan 2012/15
sayılı Genelge hükümleri doğrultusunda konu ile ilgili sonuçlanmış bir mahkeme
kararı varsa söz konusu mahkeme kararlarında belirtilen kusur oranlarına göre
hesaplanacak rücu tutarının işveren/üçüncü kişilerden kısa mehilli
bir yazı ile istenmesi, ödenmemesi halinde dava açılması için Rehberlik ve
Teftiş Başkanlığınca hazırlanan raporla birlikte dosyanın, hukuk servislerine
intikal ettirilmesi gerekmektedir. Konu
ile ilgili açılmış bir dava bulunmuyor ise dava açılması için Rehberlik ve
Teftiş Başkanlığınca hazırlanan raporla birlikte dosyanın, hukuk servislerine
intikal ettirilmesi gerekmektedir.
Daha önce Rehberlik ve Teftiş Başkanlığınca yayımlanan talimata göre
ölümlü iş kazası vakalarına ait dosyaların kısa vadeli sigorta servislerince 10
gün içinde anılan Başkanlığa iletilmesi istenmiştir. Ancak ilgili birimlerle
yapılacak yazışmalar sonucu söz konusu belgelerin temininin daha uzun bir
süreyi kapsaması halinde, dosya yazışmalar sonucu gerekli belgelerin
tamamlanmasından sonra elde edilen belge ve bilgilerle birlikte en kısa sürede
Rehberlik ve Teftiş Başkanlığına iletilecektir.
Uzuv kaybıyla sonuçlanan iş kazalarında tespit işlemi, bu Genelge’nin “2.1.1.
İş Kazasının Tespiti” başlıklı bölümde açıklandığı şekilde yapılacaktır.
Kısa vadeli sigorta servisi veya komisyonca iş kazası tespitinin yapılması ve
sigortalının meslekte kazanma gücü kayıp oranı tespiti talebinde bulunması
halinde, hazırlanan dosya, kurum sağlık kurullarına gönderilecektir.
Uzuv kaybı vakalarında meslekte kazanma gücü kayıp
oranının tespiti, denetim ve itiraza ilişkin işlemler bu Genelge’nin “2.1.2.
Meslekte Kazanma Gücü Kayıp Oranının Tespiti” başlıklı bölümde ve “2.3.1.
Kurum Sağlık Kurullarınca %10 Altında Meslekte Kazanma Gücü Kaybı Oranı Tespiti
Yapılan Dosyalar ile İlgili İşlemler” başlıklı bölümde açıklandığı şekilde
yürütülecektir.
2.1.4. Sigortalılık Bildirimleri Yapılmamış Olanların İş Kazası
Geçirmesi
İşveren tarafından Kuruma sigortalılık bildirimi yapılmamış olanların (2017/11 sayılı
Genelgenin 8. maddesiyle 09.03.2017 tarihinde eklenen ifade) “ölümlü vakalar dahil” kaza geçirmesi halinde dosya sigortalılığın tespiti
amacıyla sosyal güvenlik denetmenlerine gönderilecektir. Sosyal güvenlik
denetmenlerince sigortalılık tespiti yapılan vakalar ile ilgili tespit ve
soruşturmaya ilişkin işlemler bu Genelgenin “2.1.
İş Kazası Tespiti ve Soruşturulması” başlıklı bölümde yer alan hükümler
doğrultusunda yapılacaktır. İş kazası tespitinden sonraki işlemler ise bu
Genelgenin 2.1.2. Meslekte Kazanma Gücü Kayıp Oranının Tespiti başlıklı
bölümde yer alan hükümler doğrultusunda yapılacaktır.
2.2. Meslek Hastalığının Soruşturulması
2.2.1.
Sigortalının Meslek Hastalığı Şüphesiyle Sosyal Güvenlik Merkezine Başvurması
Sigortalı, meslek hastalığı tespiti için en son çalıştığı işyerinin
bağlı bulunduğu sosyal güvenlik il müdürlüğü/sosyal güvenlik merkezine
başvuracak ve işlemler söz konusu sosyal güvenlik il müdürlüğü/sosyal güvenlik
merkezince takip edilecektir.
Ancak sigortalının işten ayrılmış olması veya
çalıştığı işyeri merkezinin başka bir ilde olması durumunda, ikametgâhının
bulunduğu yerdeki en yakın sosyal güvenlik il müdürlüğü/sosyal güvenlik
merkezine başvurabilecek fakat başvuru dilekçesi ve eki belgeler bu merkezce “2.2.3.Meslek
Hastalığı Dosyalarının Hazırlanması ve Gönderilmesi” başlıklı bölümde
belirtildiği şekilde sigortalının işyerinin bağlı bulunduğu sosyal güvenlik il
müdürlüğü/sosyal güvenlik merkezine gönderilecek ve işlemler anılan merkezce yürütülecektir.
Diğer taraftan sigortalının, meslekte kazanma gücü kaybı oranının
tespitine yönelik taleplerine esas alınacak sağlık kurulu raporları,
ikametgâhının bulunduğu ildeki yetkili sağlık hizmet sunucularınca
düzenlenebilecektir. Buna dair sevk işlemleri de, sigortalının ikametgâhının
bulunduğu yerdeki en yakın sosyal güvenlik il müdürlüğü/sosyal güvenlik
merkezince gerçekleştirilebilecektir.
Sigortalıların meslek hastalığı tespitine yönelik sevk talepleri,
görevli sosyal güvenlik merkezlerince, sağlık hizmet sunucularından alınmış
meslek hastalığı şüphesi bulunduğuna dair mevcut bir rapor olup olmadığına
bakılmaksızın kabul edilecektir.
Bunun yanı sıra sigortalıların, yetkilendirilmiş sağlık hizmet
sunucuları tarafından sevk talep tarihinden en fazla 6 ay öncesine kadar
düzenlenmiş, sağlık kurulu raporlarının bulunması halinde, meslekte kazanma
gücü kaybı tespitine yönelik talepleri kabul edilecek, tekrar ikinci bir sağlık
kurulu raporu alınması için sağlık hizmet sunucusuna sevk işlemine gerek görülmeyecektir.
Meslek hastalığı şüphesi nedeni ile hastaneye sevk talebinde bulunan
ancak, çalışma gücü ve meslekte kazanma gücü kayıp oranı tespiti talebinde
bulunmayan sigortalılardan bu yöndeki beyanları da alınarak, sigortalıların
durumlarına göre ikametgâhlarının veya işyerlerinin bağlı bulundukları sosyal
güvenlik merkezlerince meslek hastalığı teşhisi için yetkilendirilen sağlık
hizmet sunucularına sevk edilecektir.
Diğer taraftan periyodik kontroller veya diğer
hastalıkları nedeni ile sağlık hizmet sunucularına başvuran ve bu esnada meslek
hastalığı teşhisi konulan, ancak meslekte kazanma gücü kayıp oranı tespiti
talebinde bulunmayan sigortalılar hakkında düzenlenen raporların, ilgili sağlık
birimince iş yerinin bağlı bulunduğu sosyal güvenlik merkezlerine gönderilmesi
halinde söz konusu raporlar anılan merkezlerce muhafaza edilecek, hastanelere
veya sigortalıya iade edilmeyecektir.
Sigortalılığı
sona eren ya da geçmiş yıllarda meslek hastalığına neden olabilecek iş
yerlerindeki çalışmalarını gerekçe göstererek Kurum ünitelerine meslek
hastalığı şüphesi ile hastaneye sevk talebinde bulunan sigortalıların sağlık
hizmet sunucularına sevki yapılacaktır.
2.2.2. İşten Ayrılanların Meslek Hastalığı İddiaları
Kanunun 14. maddesinin 3 üncü fıkrasına göre, meslek
hastalığı, işten ayrıldıktan sonra meydana çıkmış ve sigortalı olarak çalıştığı
işten kaynaklanmış ise sigortalının bu Kanunla sağlanan haklardan
yararlanabilmesi için eski işinden fiilen ayrılmasıyla hastalığın meydana
çıkması arasında bu hastalık için Kurum tarafından çıkarılan Çalışma Gücü ve
Meslekte Kazanma Gücü Kaybı Oranı Tespit İşlemleri Yönetmeliğinde belirtilen süreden
daha uzun bir zamanın geçmemiş olması gerekmektedir. Ancak, sigortalının
herhangi bir meslek hastalığının klinik ve laboratuvar bulgularıyla
belirlendiği ve hastalığa yol açan etkenin işyeri çalışma koşulları nedeniyle
meydana geldiği yapılan inceleme sonucunda tespit edildiği takdirde, meslek
hastalıkları listesindeki yükümlülük süresi aşılmış olsa bile söz konusu
hastalığın Kurumun tespiti veya ilgilinin başvurusu üzerine Sosyal Sigorta
Yüksek Sağlık Kurulunun onayı ile meslek hastalığı sayılması mümkün
bulunmaktadır.
Buna göre, hastalığın meslek hastalığına sebep olacak
bir işten ve işyerinden ayrıldıktan sonra meydana gelmesi ya da çalıştığı
işyeri şubesinin bağlı bulunduğu işyeri merkezinin başka bir ilde bulunması
durumunda, sigortalılar, meslek hastalığı şüphesi ile ilgili belgeleriyle
birlikte ikametgâhlarının bulunduğu yerdeki en yakın sosyal güvenlik il müdürlüğü/sosyal
güvenlik merkezine başvurabilecektir. Fakat bu şekilde yapılan başvuru evrakları, anılan merkezlerce
işlemleri yapılmak üzere, sigortalının en son çalıştığı işyerinin bağlı
bulunduğu sosyal güvenlik il müdürlüğü/sosyal güvenlik merkezine gönderilecek
ve meslek hastalığı tespit işlemleri bu merkezlerce yürütülecektir.
Bu şekilde başvuruda bulunan sigortalının meslek
hastalığının tespiti için yeni veya ek muayene tetkik ve tahliller gerekmesi
halinde söz konusu muayene, tetkik ve tahlil işlemlerinin sigortalının
ikametgâhının bulunduğu ildeki yetkili sağlık hizmet sunucuları tarafından
yapılma imkânı bulunması halinde ilgili sosyal güvenlik merkezleri arasında
gerekli yazışmalar yapılarak sigortalının ikametgâhının bulunduğu sosyal
güvenlik il müdürlüğü/sosyal güvenlik merkezi tarafından hastaneye sevk işlemi
yapılarak sevk edilen hastanelerce konu ile ilgili tetkik ve tahliller
yapılacak ve iş yerinin bağlı bulunduğu sosyal güvenlik il müdürlüğü/sosyal
güvenlik merkezine gönderilecektir.
2.2.3. Meslek Hastalığı Dosyalarının Hazırlanması ve Gönderilmesi
Meslek hastalığı tespiti vakalarında tüm dosyalar öncelikle meslek
hastalığının tespiti ve aynı zamanda meslekte kazanma gücü kaybı oranı tespit
edilmek üzere ilgili Kurum Sağlık Kuruluna gönderilecektir. Hazırlanacak meslek
hastalığı dosyasında bulunması gereken bilgi ve belgeler, bu Genelgenin “Meslek
Hastalığı Kontrol Listesi” başlıklı ekinde (Ek-6) sayılmıştır.
Meslek hastalıklarına ilişkin olarak, Genelge eki
(Ek-12) veya (Ek-12-1) de yer alan ve sigortalının çalıştığı meslek hastalığı
yapıcı işyerlerine ilişkin bilgileri içeren formun yapılacak inceleme ve
araştırma neticesinde sosyal güvenlik denetmeni tarafından düzenlenmesi (Ek-6),
Meslek Hastalığı Kontrol Listesi ile birlikte dosya ve eklerinin yukarda
belirtilen ilgili Kurum Sağlık Kuruluna gönderilmesi gerekmektedir. Genelge ekinde yer alan formun sosyal güvenlik
denetmenleri tarafından düzenlenmesinden önce, meslek hastalığı dosyalarının
Kurum sağlık kurullarına gönderilmemesi gerekmektedir. Ayrıca, 6331 sayılı
Kanunun “Teftiş, inceleme, araştırma, müfettişin yetki, yükümlülük ve
sorumluluğu” başlıklı 24. maddesinin birinci fıkrasında, “Bu Kanun hükümlerinin
uygulanmasının izlenmesi ve teftişi, iş sağlığı ve güvenliği yönünden teftiş
yapmaya yetkili Bakanlık iş müfettişlerince yapılır. Bu Kanun kapsamında
yapılacak teftiş ve incelemelerde, 4857 sayılı Kanunun 92, 93, 96, 97 ve 107.
maddeleri uygulanır.” hükmü yer almaktadır.
Buna göre, Bakanlık iş müfettişlerinin örnek olaylar
veya kendi kurumlarının mevzuatı gereği işyerlerinde iş sağlığı ve güvenliği
ile ilgili gerekli tedbirlerin alınıp alınmadığı yönünde düzenlemek zorunda
oldukları denetim raporları ile sigortalının meslekte kazanma gücü kayıp
oranının tespiti için gerekli olan işyeri ortam analiz raporları ve risk
değerlendirme ve ölçüm raporlarından iş kazası ve meslek hastalığı vakaları ile
ilgili olanlarının bir suretini de işyerlerinin bağlı bulunduğu sosyal güvenlik
il müdürlükleri/sosyal güvenlik merkezlerine göndermeleri gerekmektedir.
Diğer taraftan meslekte kazanma gücü kayıp oranlarının
tespiti için gerekli olan, risk durumlarına göre yıllık, altı ayda bir veya
daha kısa sürelerde iş güvenliği uzmanları, işyeri hekimleri, işyeri sağlık ve
güvenlik birimi veya ortak sağlık ve güvenlik birimlerince düzenlenmesi zorunlu
olan işyeri ortam analizlerinin ve risk değerlendirme ölçüm ve analizlerinin ya
da işyerine ait çalışma ortamı ile ilgili diğer bilgilerin yer aldığı raporların
bir suretinin de, anılan kişiler veya birimler tarafından iş yerlerinin bağlı
bulunduğu sosyal güvenlik il müdürlükleri ya da sosyal güvenlik merkezlerine
gönderilmesi gerekmektedir.
Söz konusu risk değerlendirme ve ortam analizi raporlarının anılan birimlerce
gönderilmemesi halinde sosyal güvenlik il müdürlükleri/sosyal güvenlik
merkezlerinin kısa vadeli sigortalar servislerince sigortalılardan,
işverenlerden veya Çalışma ve İş Kurumu İl Müdürlüklerinden de temin
edilebilecektir.
Dosya, Kurum Sağlık Kuruluna gönderilmeden önce, dosya
ve eki belgeler kontrol edilecek, yukarıda sayılan ve dosyalarda bulunması
gereken belgelerden eksik olanların bulunması durumunda; eksik belgeler, kısa
vadeli sigortalar servisleri tarafından ilgili birimlerden resmi yazı ile
istenecek, ancak temin edilememesi durumunda, eksik belgenin resmi yazıyla
istendiği, buna rağmen temin edilemediği hususu ve yapılan yazışmaların tarih
ve sayıları ile birlikte ve gerekçesi de belirtilerek, meslekte kazanma gücü kayıp
oranının tespiti için ilgili Kurum Sağlık Kuruluna gönderilecektir.
2.2.4. Meslek Hastalığının Soruşturulması ve Meslekte Kazanma Gücü
Kayıp Oranının Tespiti
Kurum Sağlık Kurulunun hastalığın meslek hastalığı olduğu yönünde karar
vermesi halinde iki seçenek ortaya çıkmaktadır.
a) Meslekte kazanma gücü kayıp oranının %10 ve üzerinde çıkması durumunda
dosya soruşturulmak üzere Rehberlik ve Teftiş Başkanlığına gönderilecektir.
b) Meslekte kazanma gücü kayıp oranının %10’un altında tespit edildiği
vakalarda ise Kanunun 21 ve 22. maddeleri ile ilgili yapılan açıklamalar da
dikkate alınarak denetim talebinde bulunulup bulunulmayacağına ünite tarafından
karar verilecektir.
Ayrıca sigortalılara ait dosyalar tahsis kütüklerine işlenmesi amacıyla
sigortalı emeklilik işlemleri servislerine intikal ettirilecektir.
Tahsis kütüklerine kayıt işlemleri yapıldıktan sonra
aynı sigortalıya ait başka bir iş kazası veya meslek hastalığı için gönderilen
dosya içinde, birinci kazaya veya meslek hastalığına ait tüm belgeler (iş kazası
veya meslek hastalığı olduğunu belirtir rapor/tutanak, sürekli iş göremezlik
derecesini gösterir tespit formu, tespite esas sağlık kurulu raporları v.b.) de bulunmalıdır. İkinci kaza veya meslek hastalığına ilişkin meslekte
kazanma gücü kaybı oranı tespit edildikten sonra, birleştirme işlemi Kurum
Sağlık Kurullarınca yapılır. Yapılan birleştirme işlemine bağlı olarak meslekte
kazanma gücü kaybı oranının %10 ve üzerinde tespiti halinde, iki ayrı iş kazası
ve/veya meslek hastalığı dosyası birleştirilerek denetim talebinde bulunulacak
ve tekrar bu dosyalar gelir bağlanmak üzere sigortalı emeklilik işlemleri
servislerine gönderilecektir.
Örneğin; Kurum
Sağlık Kurulunca, sigortalı A hakkında iş kazası vakası nedeniyle % 6, aynı
anda veya ileriki bir tarihte aynı veya farklı bir uzvunda, meslek hastalığı
nedeniyle % 7 oranında meslekte kazanma gücü kayıp oranı tespit edilmesi
halinde bu sigortalı için söz konusu meslekte kazanma gücü kayıp oranları
birleştirilebilecek ve sürekli iş göremezlik geliri bağlanması amacıyla
emeklilik işlemleri servislerine gönderilmesi gerekecektir.
Ancak
sigortalının meslekte kazanma gücü kaybı oranlarına itiraz etmesi halinde bu
Genelgenin “2.1.2.Meslekte Kazanma Gücü Kayıp Oranının Tespiti” başlıklı
bölümünde belirtilen usul ve esaslara göre işlem yapılacaktır.
2.3. Kusur Oranlarının Tespiti ve Denetim
Kurum Müfettişleri tarafından yapılan iş kazası veya meslek hastalığı
soruşturmaları sonucu düzenlenen raporlarda, işveren, sigortalı ve üçüncü
kişi/kişiler hakkında kusur oranları belirtilecektir. Müfettişler tarafından
düzenlenen inceleme raporlarında iş kazası tespitinin yapılması durumunda
sigortalının ağır kusuru varsa “ağır kusur” ifadelerine yer verilerek
sigortalının kusur derecesinin tespiti cihetine gidilecektir.
Kusur oranları belirtilen Müfettiş raporlarında oranların dağıtılacağı
kişiler ve kusur dereceleri ayrı ayrı belirtilecektir.
Düzenlenen raporlarda sigortalının ağır kusurlu olduğunun ve kusur
derecesinin de belirtilmesi halinde geçici iş göremezlik ödeneği ağır kusur
derecesi esas alınarak 1/3 oranında eksiltilerek ödenecektir. Ancak “ağır kusur”
ifadesi yer almakla birlikte kusur derecesi yazılmamış ise Sosyal Sigorta
İşlemleri Yönetmeliğinin 44. maddesinin birinci fıkrasının (b) bendinde yer
alan hükme göre %5 oranında kesinti yapılmak suretiyle işlem yapılacaktır.
Kısa vadeli sigorta servislerince veya oluşturulan
Komisyonca iş kazası kararı alınmış olan fakat sigortalının meslekte kazanma
gücü kayıp oranı tespiti talebi olmaması nedeniyle Kurum sağlık kurullarına
gönderilmeyen vakalarda; işveren, sigortalı ve üçüncü kişilerin kusur ve
sorumluluk durumlarına ilişkin 5510 sayılı Kanunun 21 ve 22. maddelerine
yönelik işlemler aşağıda yapılan açıklamalara göre yapılacaktır.
Ayrıca, mahkemelerin iş kazası davalarında tahkikat raporu talep etmesi
halinde varsa müfettiş raporu gönderilecektir. Kurumca soruşturmaya gerek görülmediği durumlarda komisyon kararı veya ünite kararı ve eki
belgeler mahkemeye gönderilecek ve ayrıca denetim talebinde bulunulmayacaktır.
2.3.1. Kurum Sağlık Kurullarınca %10’un Altında Meslekte Kazanma Gücü
Kayıp Oranı Tespiti Yapılan Dosyalar ile İlgili İşlemler
İşveren ve üçüncü kişilerin sorumluluğunu düzenleyen
Kanunun 21. maddesi hükümlerine göre komisyonca veya kesinleşmiş mahkeme
kararlarından ya da örnek olay kapsamında Bakanlığımız İş Müfettişlerince
soruşturulan olaylar hakkında tanzim olunan raporlardan iş kazası veya meslek
hastalığının tespit edilmesi, ilgililerin kastının, ihmalinin, kusurunun ve
kusur oranlarının belirlenmesi durumunda veya belgeli bilgi, ihbar/şikâyet
olmaması ya da bu sigorta kollarından yararlanma koşullarının gerçekleşip
gerçekleşmediği hususunda somut bilgi ve belgeye dayanan tereddüt olmaması halinde
denetim talebinde bulunulmayacaktır.
Ancak;
a) Kanunun 21. maddesinin birinci fıkrasının uygulanmasına yönelik
olarak;
Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliği’nin 45. maddesinin birinci
fıkrasına göre; iş kazası veya meslek hastalığı, işverenin kastı sonucunda
meydana gelmişse, işveren Kuruma karşı sorumlu hale gelir. Kasıt; iş kazası
veya meslek hastalığına, işverenin bilerek ve isteyerek, hukuka aykırı
eylemiyle neden olması halidir.
Buna göre;
- Olay mahkemeye intikal etmişse ve işverenin kusurlu olduğu yönünde
karar verilmişse,
- Olay hakkında daha önce hazırlanan denetim raporlarında işverenin
kusurlu olduğu belirtilmişse,
ayrıca
denetim talebinde bulunulmayacak bu belge ve bilgilere göre işlem yapılacaktır.
Ancak olay hakkında yukarıda belirtilen belgeler
olmamakla birlikte, sigortalı veya diğer şahısların ifadelerinden, olay
hakkında üniteye intikal eden kolluk kuvvetlerince düzenlenmiş bilgi ve
belgeler ile ihbar ve şikâyetler üzerine yapılacak araştırma sonucu elde
edilecek belgeli bilgilerden, işvereninin kusurlu olduğu yönünde, kısa vadeli
sigortalar servisince veya İş Kazası Tespit Komisyonunca bir tespit yapılması
halinde, Kurumca yapılan masrafların toplamının, sigorta primine esas kazanç
tavanı aylık tutarının 3 katından fazla olması durumunda dosya denetim talebi
ile Rehberlik ve Teftiş Başkanlığının ilgili Grup Başkanlığına intikal ettirilecektir.
b) Kanunun 21. maddesinin ikinci fıkrasının uygulanmasına yönelik
olarak;
İş kazası veya meslek hastalığı bildiriminin nasıl ve ne zamana kadar
yapılacağı mevzuatta açıkça belirtilmiştir. Buna göre, iş kazasının yasal süresinde
bildirilmemesi halinde, bildirim tarihine kadar geçen sürede sigortalıya ödenen
geçici iş göremezlik ödeneği denetim talebinde bulunulmadan doğrudan işverenden
tahsil edilecektir.
Ayrıca, Kanunun 14. maddesinin dördüncü fıkrasına göre meslek hastalığı
bildirim yükümlülüğünü yerine getirmeyen işverene, bildirim tarihine kadar
geçen sürede Kurumca bu durum için yapılmış bulunan tüm masraflar ile ödenmişse
geçici iş göremezlik ödenekleri rücu edilir.
c)
Kanunun 21. maddesinin
üçüncü fıkrasının uygulanmasına yönelik olarak;
Çalışma mevzuatında sigortalının sağlık raporu alması gerektiği
belirtilen işlerde, böyle bir rapora dayanılmaksızın veya eldeki rapora aykırı olarak
bünyece elverişli olmadığı işte çalıştırıldığının tespit edilmesi halinde,
denetim talebinde bulunulmayacak ve gerekli rücu işlemi bu genelgenin “7.1. Rücuya Esas Hazırlık
İşlemlerini Yapacak Servisler” başlıklı bölümünde belirtilen servislerce
yapılacaktır.
ç) Kanunun 21. maddesinin dördüncü fıkrasının uygulanmasına yönelik
olarak;
Söz konusu fıkra ile “iş kazası, meslek hastalığı ve
hastalık, üçüncü bir kişinin kusuru nedeniyle meydana gelmişse, sigortalıya ve
hak sahiplerine yapılan veya ileride yapılması gereken ödemeler ile bağlanan
gelirin başladığı tarihteki ilk peşin sermaye değerinin yarısı, zarara sebep
olan üçüncü kişilere ve şayet kusuru varsa bunları çalıştıranlara rücu
edileceği” hüküm altına alınmıştır.
Buna göre;
- Olay mahkemeye intikal etmişse ve üçüncü kişilerin kusurlu olduğu
yönünde karar verilmişse,
- Olay hakkında daha önce hazırlanan denetim raporlarında üçüncü
kişilerin kusurlu olduğu belirtilmişse,
ayrıca
denetim talebinde bulunulmayacak olup eldeki bilgi ve belgelere göre işlem
yapılacaktır.
Olay hakkında yukarıda belirtilen belgeler olmamakla
birlikte, sigortalı veya diğer şahısların ifadelerinden, olay hakkında üniteye
intikal eden kolluk kuvvetlerince düzenlenmiş bilgi ve belgeler ile ihbar ve
şikâyetler üzerine yapılacak araştırma sonucu elde edilecek belgeli bilgilerden
üçüncü kişilerin kusurlu olduğu yönünde kısa vadeli sigortalar servisince veya
Komisyonca bir tespit yapılması halinde, Kurumca yapılan masrafların toplamının
sigorta primine esas kazanç tavanı aylık tutarının 3 katından fazla olması
durumunda dosya denetim talebi ile Rehberlik ve Teftiş Başkanlığının ilgili
Grup Başkanlığına intikal ettirilecektir.
d) Kanunun 22. maddesinin birinci fıkrasının (a) bendinin uygulanmasına
yönelik olarak;
Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliğini 44. maddesinin birinci
fıkrasının (a) bendi hükmünce işlem yapılacaktır. Tedavi süresinin uzadığı veya
ne kadar uzadığı ya da iş göremezlik oranının ne kadar arttığı hekim tarafından
belirlenebileceğinden ayrıca denetim talebinde bulunulmayacaktır. Bu durumda
olan sigortalılarla ilgili sağlık hizmet sunucularında görev yapan Sağlık
Bakanlığınca yetkilendirilen hekimler tarafından düzenlenen raporlarda uzayan
tedavi süresi veya artan iş göremezlik oranının belirtilmesine bağlı olarak
Kanunun 22. maddesinin birinci fıkrasının (a) bendi hükmü doğrultusunda (1/4
oranında) eksiltme yapılacaktır.
e) Kanunun 22. maddesinin birinci fıkrasının (b) bendinin uygulanmasına
yönelik olarak;
- Olay mahkemeye intikal etmiş ise mahkeme kararından, -Daha önce
düzenlenmiş olan denetim raporlarından, -Hekim raporlarından,
- Kamu kurum ve kuruluşlarının görevleri gereği düzenlediği tutanaklar
veya belgelerden, sigortalının ağır kusurlu olduğunun tespit edilmesi,
- Ünitelerde kurulu bulunan Komisyon tarafından temin edilen bilgi ve
belgelere istinaden sigortalının ağır kusurlu olduğuna yönelik belgeli bilgi,
ihbar, şikâyet ve tespit bulunmaması ya da sigortalının kusur oranının tespit
edilmesi,
halinde
iş kazası veya meslek hastalığı ile ilgili olarak ayrıca denetim talebinde
bulunulmayacaktır.
Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliği’nin 44. maddesinin ikinci
fıkrasında ağır kusura yönelik uygulamanın nasıl yapılacağı açıklanmıştır. Buna
göre;
Sigortalının:
1- İş sağlığı ve güvenliği
ile ilgili kurallara uymaması,
2- Tehlikeli olduğu veya
hastalığa sebep olacağı bilinen bir hareketi yapması,
3- Yetkili kimseler
tarafından verilen emirlere aykırı hareket etmesi,
4- Açıkça izne dayanmadığı
gibi, hiçbir gereği veya yararı bulunmayan bir işi bilerek ve isteyerek
yapması,
5- Yapılması gerekli bir
hareketi savsaması,
ağır
kusuruna esas tutulacaktır.
Söz konusu hüküm gereği her olay kendi içerisinde değerlendirilip
sigortalının ağır kusurlu olup olmadığına karar verilecektir.
Olay hakkında yukarıda maddeler halinde belirtilen belgeler
olmamakla birlikte, sigortalı veya diğer şahısların ifadelerinden, olay
hakkında üniteye intikal eden kolluk kuvvetlerince düzenlenmiş bilgi ve
belgeler ile ihbar ve şikâyetler üzerine yapılacak araştırma sonucu elde
edilecek belgeli bilgilerden sigortalının ağır kusurlu olduğu ve yersiz ödeme
yapılabileceği yönünde kısa vadeli sigortalar servisince veya Komisyonca bir
tespit yapılması halinde, Kurumca yapılan masrafların toplamının sigorta
primine esas kazanç tavanı aylık tutarının 3 katından fazla olması durumunda
dosya denetim talebi ile Rehberlik ve Teftiş Başkanlığının ilgili Grup
Başkanlığına intikal ettirilecektir.
Söz konusu belgelerde sigortalının ağır kusurlu olduğu ve kusur
derecesine dair bilgi bulunması halinde denetim talebinde bulunulmadan kusur
derecesi esas alınarak geçici iş göremezlik ödeneği 1/3 oranında eksiltilerek
ödenecektir. Belgede ağır kusur ifadesi yer almakla birlikte kusur derecesi yer
almıyor ise Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliğinin 44. maddesinin birinci
fıkrasının (b) bendinde yer alan hükme göre %5 oranında kesinti yapılmak
suretiyle işlem yapılacaktır.
f) Kanunun 22. maddesinin birinci fıkrasının (c) bendinin uygulanmasına
yönelik olarak;
Sigortalının kasti hareketi nedeniyle iş kazasına
uğradığı veya meslek hastalığına tutulduğu ya da teklif edilen tedaviyi kabul
etmediği, Sağlık Bakanlığınca yetkilendirilmiş sağlık hizmet sunucuları
tarafından hazırlanan raporlarda, mahkeme kararı veya denetim raporları ya da
kolluk kuvvetlerince düzenlenmiş bilgi ve belgelerde belirtilmiş ise ayrıca
denetim talebinde bulunulmadan, geçici iş göremezlik ödenekleri yarısı
tutarında ödenecektir.
Ancak, sigortalı veya diğer şahısların ifadelerinden, olay hakkında
üniteye intikal eden ihbar ve şikâyetler üzerine yapılacak araştırma sonucu
elde edilecek belgeli bilgilerden, ihbar veya şikayet
olan sigortalının kasti bir hareketi sebebiyle iş kazasına uğradığı veya meslek
hastalığına tutulduğu ve yersiz ödeme yapılabileceği yönünde kısa vadeli
sigortalar servisince veya Komisyonca bir tespit yapılması halinde, Kurumca
yapılan masrafların toplamının sigorta primine esas kazanç tavanı aylık
tutarının 3 katından fazla olması durumunda dosya mutlaka denetim talebi ile
Rehberlik ve Teftiş Başkanlığının ilgili Grup Başkanlığına intikal ettirilecektir.
Örnek-1: Matbaa firmasında
çalışan sigortalının elini baskı makinasına kaptırması sonucu iş kazası
geçirmiştir. İşverence yapılan iş kazası bildiriminde ya da kolluk
kuvvetlerince tutulan tutanakta her hangi bir kasıt unsuruna yer verilmemiş
olmakla birlikte daha sonra aynı işyerinde çalışan başka bir sigortalının
ihbarı ile olayın kasıt sonucu gerçekleştiği belirtilmiştir. Buna göre, alınan ihbar
nedeniyle konu denetim talebi ile
Rehberlik ve Teftiş Başkanlığının ilgili grup başkanlığına iletilecektir.
Ancak, böyle bir ihbar veya şikayet olmadan ünite kısa
vadeli sigortalar servisi veya Komisyonu işlem yapması gereken vakalarda sadece
tereddüt ettiği gerekçesiyle konu hakkında denetim talebinde bulunulmayacaktır.
g) Kanunun 22. maddesinin birinci fıkrasının (d) bendinin uygulanmasına
yönelik olarak;
Kanunun 22. maddesinin birinci fıkrasının (d) bendine göre tedavi
gördüğü hekimden, tedavinin sona erdiğine ve çalışabilir olduğuna dair belge
almaksızın çalışan sigortalıya geçici iş göremezlik ödeneği ödenmemekte,
ödenmiş olanlar ise yersiz yapılan ödeme tarihinden itibaren 96. madde
hükümlerine göre geri alınmaktadır. Bu nedenle, bu tür
vakalarda istirahatli olan sigortalılar için istirahatin sonunda tedavi gördüğü
hekimin sigortalıyı kontrole çağırması halinde kontrol tarihinde kontrole
gitmemesi durumunda veya kontrollü raporunun çalışabilir belgesi ile “çalışır’a” çevirmeden işyerinde çalışmaya başlaması halinde
bu sigortalıya istirahatli olduğu döneme ait geçici iş göremezlik ödeneklerinin
ödenmemesi, ödenmiş olan miktarların ise söz konusu madde hükmüne göre tahsil
edilmesi gerekmektedir.
Birbirini takip eden ve sonu kontrolle biten istirahat
raporları için, sigortalının kontrol tarihinde sağlık hizmet sunucusuna
başvurması halinde kontrol tarihinden önceki sürelere ait iş göremezlik
ödenekleri ödenecek, kontrol tarihinde kontrole gitmemesi halinde, sigortalı
adına son rapordan önceki raporlara ait geçici iş göremezlik ödeneği ödenecek,
kontrole gitmediği istirahat raporuna ait ödenek ödenmeyecek, ödenmiş ise
yersiz ödeme kapsamında geri alınacaktır.
Örnek-1: Sağlık hizmet
sunucusuna başvuran sigortalıya, sağlık kurulunca ilk 6 aylık istirahat raporu
düzenlenip rapor bitim tarihi itibariyle “kontrol” öngörülmüş, rapora ait
istirahat süresinin sona ermesinden sonra kontrole giden sigortalıya sağlık
kurulu tarafından devam niteliğinde ve sonu “kontrol” öngörülen ikinci rapor
verilmiştir. Kontrol tarihinde sağlık hizmet sunucusuna başvuran sigortalının
istirahatinin devamına karar verilerek istirahatin bitimi itibariyle “kontrolünün”
devam etmesi gerektiğine dair karar verilmiş olup sigortalıya kontrolüne gitmiş
olduğu ilk iki rapora ait ödeme işlemleri ilgili ünite tarafından
gerçekleştirilmiştir. Sigortalının son almış olduğu uzun süreli istirahate ait
kontrole gitmemesi halinde, sonraki rapora ait geçici iş göremezlik ödeneği
ödenmeyecek, sigortalının sonu kontrol öngörülen ilk iki rapora ait geçici iş
göremezlik ödeneklerini ise sigortalıya ödenmesi gerekmektedir.
Sigortalının, tedavi gördüğü hekimce istirahatinin sonunda
çalışabileceğine dair belge olmaksızın çalıştığının tespit edilmesi halinde
(sigortalının işvereninin istirahatli olduğu dönemde “çalıştı” şeklinde
bildirim yapması ya da hekimin sigortalının kontrollü raporunu “çalışır”a çevirmemesi) geçici iş göremezlik ödeneği
ödenmeyecek, ödenmiş olanlar da geri alınacaktır. Bu durumda denetim talebinde
bulunulmayacaktır.
2.3.2.
Uzun Süreli İstirahat Gerektiren Vakalar İle Kuruma Büyük Mali Yük Getiren
Vakalar
Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliği’nin 37. maddesinin ikinci
fıkrasında yer alan “uzun süreli tedavi gerektiren ve Kuruma büyük malî yük
getiren iş kazaları” ifadesi 21.08.2013 tarihli ve 28742 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanmış olan “Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliğinde
Değişiklik Yapılmasına Dair Yönetmelik” ile kaldırılmıştır. Bu değişiklikle
birlikte uzun süreli istirahat gerektiren durumlar soruşturulmak üzere
Rehberlik ve Teftiş Başkanlığına iletilmeyecektir.
Ancak, meslekte kazanma gücü kayıp oranı %10’un altında
kalmakla beraber sigortalı için yapılan tedavi masrafları ile geçici iş
göremezlik ödeneği toplamı 5510 sayılı Kanunun 82. maddesine göre belirlenecek
olan prime esas kazanç üst sınırının vaka tarihindeki aylık tutarının üç katından
fazla olması durumunda; bu tür vakalar, işveren, sigortalı ve üçüncü kişilerin
kusur ve sorumluluk durumlarına ilişkin 5510 sayılı Kanunun 21 ve 22. maddeleri
bakımından yukarıda yapılan açıklamalara göre değerlendirilerek işlem
yapılacaktır.
Ayrıca, sigortalının meslekte kazanma gücü kayıp oranı
tespiti talebinin olmaması, bu nedenle dosyası ilgili Kurum Sağlık Kuruluna
intikal ettirilmeyerek meslekte kazanma gücü kaybı oranı tespiti yapılmamış
olan ancak yapılan tedavi masrafları ile geçici iş göremezlik ödeneği toplamı,
prime esas kazanç üst sınırının vaka tarihindeki aylık tutarının üç katından
fazla olan vakalarda; işveren, sigortalı ve üçüncü kişilerin kusur ve
sorumluluk durumlarına ilişkin 5510 sayılı Kanunun 21 ve 22. maddelerine
yönelik yukarıda yapılan açıklamalara göre değerlendirme yapılacaktır.
2.4. Meslekte
Kazanma Gücü Kayıp Oranlarının Tespitinde Birden Fazla Dosyasının
Birleştirilmesi
Sigortalının birden fazla iş kazası geçirmesi ve/veya
meslek hastalığına uğraması halinde birleştirme işlemi, 17.09.2015 tarihli
2015/23 sayılı “Çalışma Gücü Kaybı ile Meslekte Kazanma Gücü Kayıp Oranı
Tespit İşlemleri” konulu Kurum Genelgesinin 4.1.3.Birden fazla iş
kazası/meslek hastalığı olma hali başlıklı bölümünde belirtildiği gibi
yapılacaktır. Yapılan birleştirme işlemine göre Kurum Sağlık Kurulunca iş
kazası ve meslek hastalığı sonucu, sigortalının meslekte kazanma gücü kaybı
oranı toplamının % 10 ve üzerinde çıkması durumunda, dosyanın ilgili sosyal
güvenlik merkezi kısa vadeli sigorta servine intikal ettirilmesi, anılan
servisçe e-Ödenek kayıtlarından araştırma yapılarak varsa daha önceden hastalık
sigortasından ödenen ödeneklerin Tahsilat/Tediye ekranları üzerinden iş kazası
veya meslek hastalığı sigortası koluna dönüştürülmesi, sigortalılar tarafından
talep edilmesi halinde ortaya çıkan ödenek farklarının kendilerine ödenmesi
gerekmektedir. Ayrıca dosyanın
sürekli iş göremezlik geliri işlemleri açısından değerlendirilmek üzere tahsis
servislerine gönderilecektir.
2.5. İş
Kazası ve Meslek Hastalığı Soruşturmalarının Kurum Müfettişlerince Yapılması
İş kazası ve meslek hastalığı ile ilgili tüm soruşturma süreçlerinde;
ifade alınması, işyerinde durum tespiti yapılması gerekiyorsa, kayıt ve belge
incelenmesi de dâhil olmak üzere araştırma ve incelemelerin Kurum Müfettişleri
tarafından yapılması gerekmektedir.
İş kazası ve meslek hastalığı olaylarından
soruşturulması için sosyal güvenlik denetmenleri servislerine kısa vadeli
sigorta servislerince 23.07.2013 tarihinden önce intikal ettirilen iş kazası,
meslek hastalığı dosyalarından soruşturmasına başlanılmayanlar bu Genelge ile
yürürlükten kaldırılan 23.07.2013 tarihli ve 2013/31 sayılı Genelge ile
getirilen hüküm gereği kısa vadeli sigorta kolları servislerine iade edilecek,
yukarıda açıklandığı şekilde oluşturulan komisyon tarafından yapılacak inceleme
ve değerlendirmeleri müteakiben denetim talebinde bulunulmasına karar
verilenler, komisyonun gerekçeli kararı ile olay hakkında elde edilen belge ve
bilgilerle birlikte Rehberlik ve Teftiş Başkanlığının ilgili Grup Başkanlığına
gönderilecektir.
23.07.2013 tarihinden önce ünitelere intikal etmiş
olan iş kazası ve meslek hastalığı raporlarında kusur oranı belirtilmemişse,
ölümle sonuçlanan veya sürekli iş göremezlik geliri/malullük aylığı bağlanacak
olan dosyalarda rücu işlemlerinin yapılabilmesi için konu mutlaka hukuk
servislerine intikal ettirilecek, açılan dava neticesinde bilirkişi tarafından
verilen kusur dereceleri dikkate alınarak rücu işlemleri yapılacaktır. İşveren, sigortalı veya üçüncü kişilerin mahkeme
tarafından belirlenecek kusur oranları dikkate alınarak kısa vadeli sigortalar
servislerince işlem yapılacaktır.
İlgili sosyal güvenlik il müdürlüğü, sosyal güvenlik merkezi veya
ilgili sağlık sosyal güvenlik merkezi bünyesindeki Kurum Sağlık Kurulu ile kısa
vadeli sigorta servisleri arasında olayın iş kazası olup olmadığı hususunda
görüş ayrılığı olması durumunda söz konusu vaka incelenmek üzere Rehberlik ve
Teftiş Başkanlığına intikal ettirilecektir.
Kurum müfettişlerince düzenlenen raporlarda iş kazası
tespiti yapılmış olsa dahi, işveren ve üçüncü kişilerin sorumluluğu ile
sigortalıya ödenen geçici iş göremezlik ödeneklerinden indirimin ne oranda
yapılacağı ve kusur oranlarına ilişkin bir tespitin yapılamaması veya Kurumumuz
müfettişlerince düzenlenen raporlar ile Bakanlık iş müfettişlerince düzenlenen
raporlar arasında sorumluluk ve kusur oranlarıyla ilgili farklılık bulunması
durumunda;
Kurum müfettişlerince iş kazaları ile ilgili olarak
yapılan tahkikatlar sonucunda işveren, sigortalı veya üçüncü kişinin
fiillerinin “tespitlere dayanılmak suretiyle” Kanunun 21 ve 22. maddeleri
kapsamında bulunmadığının net olarak belirtilmesi, ancak aynı konuda iş
müfettişlerince düzenlenen raporda ise işveren, sigortalı ve üçüncü kişinin
fiilinin anılan Kanunun aynı maddeleri kapsamında olduğunun değerlendirilmesi
halinde konunun Rehberlik ve Teftiş Başkanlığının ilgili grup başkanlığına
intikal ettirilmesi,
Kurum müfettişlerince düzenlenen raporlarda, Kanunun 21 ve 22. maddeleri
ile sorumlulukla ilgili benzer maddelerinin “herhangi bir tespit yapılamaması”
nedeniyle uygulanmasına gerek bulunmadığının belirtilmesi halinde, aynı olayla
ilgili olarak iş müfettişlerince yapılan tahkikat sonucunda düzenlenen
raporlarda bu hususlar yer almışsa, bu raporlarda anılan maddelerin
uygulanmasına yönelik önerilerin uygulanması,
Kurumumuzca iş kazaları ile ilgili olarak yapılan
soruşturmalarda düzenlenen raporlarda işveren, sigortalı veya üçüncü kişinin
fiillerinin Kanunun 21 ve 22. maddeleri kapsamında bulunduğunun belirtilmesi,
ancak aynı konuda iş müfettişlerince düzenlenen raporda işveren, sigortalı ve
üçüncü kişinin fiilinin anılan Kanunun aynı maddeler kapsamında olduğunun
değerlendirilmesi ile birlikte kusur derecelerinin de belirtilmesi durumunda,
iş müfettişi raporunda önerilen kusur derecelerine göre işlem yapılması,
Kurum müfettişleri tarafından düzenlenen raporlarda,
Kanunun 21 ve 22. maddelerinin uygulanmasına yönelik öneriler bulunmasına
rağmen, kusur derecesi ile ilgili bir değerlendirmeye yer verilmemişse Kurumca
yapılan masrafların toplamının sigorta primine esas kazanç tavanı aylık
tutarının 3 katından fazla olması durumunda dosya kusur oranının tespiti için
denetim talebi ile ilgili Çalışma ve İş Kurumu İl Müdürlüklerine gönderilmeyerek,
Rehberlik ve Teftiş Başkanlığının ilgili grup başkanlığına intikal ettirilmesi
gerekmektedir.
İş kazasının Kısa Vadeli Sigorta Servisi veya İş
Kazası Tespit Komisyonu tarafından tespit edilmesi ancak daha sonra gerek
sigortalının meslekte kazanma gücü kayıp oranı % 10 çıkması, gerekse kusur
oranlarının tespiti amacıyla müfettiş incelemesine gönderilmesi durumunda,
müfettiş tarafından yapılan soruşturma sonucu, meydana gelen olayın/kazanın iş
kazası olmadığının anlaşılması halinde müfettiş raporu esas alınacaktır. Buna
göre kısa vadeli sigorta servisi personellerince sigortalıya ödenmiş ise geçici
iş göremezlik ödenekleri Tahsil/Tediye ekranında iş kazası sigortası kolundan,
hastalık sigortası koluna çevrilmesi ve 2 günlük kesinti yapılması, şayet sigortalı
hakkında ödeneğe esas iş göremezlik raporunun başladığı tarihten önceki son bir
yıl içinde en az 90 gün kısa vadeli sigorta primi bildirilmemiş ise rücu işlemi
yapılması, ayrıca sürekli iş göremezlik geliri bağlanmış ise gereği yapılmak
üzere ilgili ünitenin görevli emeklilik servisine gönderilmesi sağlanacaktır.
08.07.2011 tarihi ile 23.07.2013 tarihleri arasında iş kazası ve meslek
hastalığı olaylarında, işveren, sigortalı ve üçüncü kişilerin kusur oranlarının
tespitinde;
1- İş
kazaları ve meslek hastalıklarının soruşturulması hakkında 8.7.2011 tarihinde
yayımlanan 2011/57 sayılı Genelgenin yayım tarihinden 23.7.2013 tarihinde
yayımlanan ve bu Genelge ile yürürlükten kaldırılan 2013/31 sayılı Genelgenin
yayım tarihine kadar, ünitelere intikal etmiş olan maluliyet veya ölümle
neticelenen, uzuv kaybı olan iş kazaları ile bütün meslek hastalıkları için
trafik kaza tutanaklarında belirtilen kusur oranları ve mahkemelerce verilen kararlarda
belirtilen kusur oranlarına göre işlem yapılacaktır. Ancak mahkeme kararlarında kusur oranlarına yer
verilmemesi durumunda konu denetim talebiyle Rehberlik ve Teftiş Başkanlığına
intikal ettirilecektir.
2-Bunların dışında kalan ve
bu tarihlerde meydana gelen iş kazası vakaları için ise Sosyal Güvenlik
Denetmenleri/Kontrol Memurlarınca denetim raporlarında belirtilen kusur
oranları ile trafik kaza tutanaklarında belirtilen kusur oranlarına göre işlem
yapılacaktır. Bu nitelikteki iş kazalarına ilişkin denetim raporlarında kusur
oranlarına mutlaka yer verilecektir.
Ayrıca 8.7.2011 tarihinden itibaren iş kazası ve meslek hastalıklarında
kusur oranlarının belirlenmesi için Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı
Çalışma ve İş Kurumu İl Müdürlüklerine mucip gönderilmeyecektir.
3. İŞ
KAZASI VE MESLEK HASTALIĞI HALLERİNDE SAĞLANAN HAKLAR VE YARARLANMA ŞARTLARI
3.1. Sağlanan Haklar
Kanunun 16. maddesinin birinci fıkrasında iş kazası ve meslek hastalığı
hallerinde sigortalılara sağlanan haklar;
a- Sigortalıya
geçici iş göremezlik süresince günlük geçici iş göremezlik ödeneğinin
verilmesi,
b- Sigortalıya
sürekli iş göremezlik geliri bağlanması,
c-
İş kazası ve meslek hastalığı sonucu
ölen sigortalının hak sahiplerine gelir bağlanması,
ç-
Gelir bağlanmış olan kız çocuklarına
evlenme ödeneği verilmesi,
d- İş kazası
ve meslek hastalığı sonucu ölen sigortalı için cenaze ödeneği verilmesi, olarak
sıralanmıştır.
3.2. İş Kazası ve Meslek Hastalığı Sigortasından Yararlanma Şartları
Sigortalıların iş kazasına bağlı olarak geçici iş göremezlik
ödeneklerinden yararlanabilmeleri için Kuruma yapılan bildirimin iş kazası
olarak kabul edilmesi, meslek hastalığı sigortasından geçici iş göremezlik
ödeneğinden yararlanabilmek için ise meslek hastalığının Kurum Sağlık Kurulunca
tespit edilmesi gerekmektedir.
Geçici iş göremezlik ödeneğinin süresi Sağlık Bakanlığınca
yetkilendirilen hekim veya sağlık kurullarından alınacak istirahat raporuna
bağlıdır. Kanunun 18. maddesinin birinci fıkrasının (a) bendine istinaden
sigortalılara iş kazası ve meslek hastalığı nedeniyle iş göremedikleri sürece
prim ödeme gün sayısı şartı aranmaksızın ilk günden itibaren her gün için
geçici iş göremezlik ödeneği verilecektir.
Kanunun 4. maddesinin birinci fıkrasının (b) bendinde sayılanlara iş
kazası ile meslek hastalığı halinde geçici iş göremezlik ödeneği, genel sağlık
sigortası dahil prim ve prime ilişkin her türlü
borçlarının ödenmiş olması şartıyla yatarak tedavi ve bu tedavi sonrası ayaktan
tedavilerine ilişkin verilen istirahat süreleri için ödenecektir.
Tarım veya orman işlerinde hizmet akdiyle süreksiz olarak çalışanlar,
Kanunun 4. maddesinin birinci fıkrasının (a) bendi kapsamında sigortalı
sayılırlar. Bunlar hakkında bu kanunun kısa vadeli sigorta kolları bakımından
yalnızca iş kazası ve meslek hastalığı sigortası uygulanır.
Kanunun Ek 5. maddesine göre tarım veya orman
işlerinde hizmet akdiyle süreksiz olarak çalışan sigortalıların, iş kazası ve
meslek hastalığı sigorta kollarından sağlanan yardımlardan yararlanabilmeleri
için iş kazasının olduğu tarihten en az on gün önce tescil edilmiş olmaları ve
sigortalılıklarının sona ermemiş olması, iş kazası veya meslek hastalığından
dolayı geçici iş göremezlik ödeneği ödenmesi için prim ve prime ilişkin her
türlü borçlarının ödenmiş olması gerekmektedir.
Bu kapsamdaki sigortalıya, tescil edildiği tarihten sonraki on gün
içinde (onuncu gün dâhil) iş kazası geçirmesi halinde geçici iş göremezlik
ödeneği verilmeyecektir.
4. HASTALIK SİGORTASI
4.1. Hastalık Halinin Tanımı ve Kapsamı
Kanunun 15.
maddesinde hastalık hali, sigortalının iş kazası ve meslek hastalığı dışında
kalan ve iş göremezliğine neden olan rahatsızlıklar olarak tanımlanmaktadır.
Kanunun 18. maddesinin birinci fıkrasının (b) bendine istinaden,
- Kanunun 4. maddesinin birinci fıkrasının (a) bendi,
- Kanunun 5. maddesinin birinci fıkrasının (b) bendi kapsamında sayılan
aday çırak, çırak ve işletmelerde eğitim gören öğrenciler,
- Kanunun 5. maddesinin birinci fıkrasının (g) bendi kapsamında
sigortalı sayılanlar,
2547 sayılı Kanunun Ek 29. maddesine göre intörn
statüsündeki öğrenciler,
-
Ev hizmetlerinde
10 gün ve daha uzun süreyle çalışanlar,
hastalık
sigortası kapsamına alınmıştır.
Bu
kapsamların dışındaki sigortalılık statülerine hastalık sigortası kolundan
geçici iş göremezlik ödeneği ödenmeyecektir.
4.2. Sağlanan Haklar ve Yararlanma Şartları
Bu sigorta kolundan hastalık haline bağlı olarak ortaya çıkan iş
göremezliğin üçüncü gününden başlamak üzere her gün için geçici iş göremezlik
ödeneği verilecektir.
Geçici iş göremezlik ödeneği ödenebilmesi için;
a-
İstirahatin başladığı tarihte
sigortalılık niteliğinin sona ermemesi,
b-
İstirahatin başladığı tarihten önceki
1 yıl içinde en az 90 gün kısa vadeli sigorta primi bildirilmiş olması,
c- Sağlık
Bakanlığınca yetkilendirilen hekimler veya sağlık kurullarından istirahat
raporu alınmış olması gerekmektedir.
5.ANALIK SİGORTASI
5.1.Analık Halinin Tanımı
Analık hali;
-
Sigortalı kadının,
-
Sigortalı erkeğin
sigortalı olmayan eşinin,
-
Kendi
çalışmalarından dolayı gelir veya aylık alan kadının,
-
Gelir veya aylık
alan erkeğin sigortalı olmayan eşinin,
gebeliğin
başladığı tarihten itibaren doğumdan sonraki ilk sekiz haftalık, çoğul gebelik
halinde ise ilk on haftalık süreye kadar olan gebelik ve analık hali ile ilgili
rahatsızlık ve engellilik halleridir.
5.2. Analık Sigortasından Sağlanan Haklar 5.2.1.Geçici İş Göremezlik
Ödeneği
Kanunun 4.
maddesinin birinci fıkrasının (a) bendi kapsamında sayılanlar ve (b) bendinde
belirtilen muhtarlar ile (b) bendinin (1), (2) ve (4) numaralı alt bentleri
kapsamındaki kadın sigortalıya ve 5. maddesinin (a) ve (g) bendi kapsamındaki
sigortalı kadına analık hallerine bağlı olarak günlük geçici iş göremezlik
ödeneği verilecektir. Geçici iş göremezlik ödeneği hekimin vereceği istirahate
bağlı olarak doğumdan önceki ve sonraki 8 haftalık sürede, çoğul gebelik
halinde doğumdan önceki 8 haftalık süreye 2 haftalık süre ilave edilerek
çalışmadığı her gün için ödenecektir.
Sigortalı kadının, isteği ve hekimin onayı ile doğuma 3 hafta kalıncaya
kadar çalışması halinde, doğum sonrası istirahat süresine, doğum öncesi
çalışılan süreler eklenecektir. Bu sürelerin eklenebilmesi için doğumdan önceki
3 haftaya kadar çalışmasının uygun olduğuna dair sağlık raporu Sağlık
Bakanlığınca yetkilendirilen sağlık hizmet sunucusu hekimlerince
düzenlenecektir.
Kanunun 4. maddesinin birinci fıkrasının (a) bendi
kapsamında sayılanlar ile (b) bendinde belirtilen muhtarlar ve aynı bendin (1),
(2) ve (4) numaralı alt bentleri kapsamındaki sigortalı kadının, erken doğum
yapması halinde, doğumdan önce kullanamadığı çalıştırılamayacak süreler doğum
sonrasına ilave edilir ve ilave edilen her gün için, geçici iş göremezlik
ödeneği ödenecektir. Ayrıca
gebeliğinin 32. haftasından önce doğum yapan kadın sigortalının da doğum öncesi
kullanamadığı sekiz haftalık süre, çoğul gebelikte ise on haftalık sürenin
doğum sonrası süresine eklenerek, bu sürelere ait geçici iş göremezlik
ödenekleri ödenecektir.
Doğumuna 8 veya çoğul gebelikte 10 hafta kaldığı ya da 3 hafta
kalıncaya kadar çalışabileceğine dair rapor alan kadın sigortalının erken doğum
yapması nedeniyle kullanamadığı doğum öncesine ait günleri doğum sonuna ilave
edilerek geçici iş göremezlik ödeneği ödenecektir.
Örnek-1: 07.03.2014tarihinde
doğum öncesi analık istirahatine ayrılan ve doğumuna 3 hafta kalıncaya kadar
çalışabileceğine dair rapor alan ancak 17.03.2014 tarihinde erken doğum yapan
kadın sigortalının doğum öncesi işyerinde çalıştığı 07.03.2014-17.03.2014
tarihleri arasına ait 10 günlük süre ile erken doğum nedeniyle kullanamadığı 17.03.2014-02.05.2014
tarihleri arası 46 günlük (10+46 gün) analık istirahati, doğum sonrasına ait 56
günlük doğum sonu istirahatine ilave edilerek (56+10+46=112) geçici iş
göremezlik ödeneği ödenmesi gerekmektedir.
Örnek-2: 10.03.2014
(32. hafta) tarihinde doğum öncesi 8 hafta veya çoğul gebelik halinde 10 hafta
kaldığı için aktarma raporu almaksızın istirahate ayrılan ve 20.03.2014
tarihinde erken doğum yapan kadın sigortalının erken doğum yapması nedeniyle
kullanamadığı ve çalışmadığı 46 günün veya çoğul gebelik hali nedeniyle 60
günün doğum sonuna ilave edilerek geçici iş göremezlik ödeneklerinin ödenmesi
gerekmektedir.
Ancak normal bir doğum olayında 10.03.2014-20.03.2014 tarihleri arasında
hekimden onay almaksızın analık döneminde işyerinde çalıştığı tespit edilen
sigortalıya söz konusu dönemde geçici iş göremezlik ödeneği ödenmeyecektir.
Analık döneminde 32. haftadan önce doğuma üç hafta kalıncaya kadar
işyerinde çalışabileceğine dair raporu almadan işyerinde çalışmaya devam eden,
ancak doğum yaptıktan sonra erken doğum yaptığı anlaşılan kadın sigortalıya
erken doğum nedeniyle kullanamadığı günlere ait geçici iş göremezlik ödeneği
doğum sonrası çalışmadığı günlere ilave edilerek ödenecektir.
25.02.2014 tarihinden itibaren, 56 gün veya çoğul gebelik halinde 70
günlük analık iznine ayrılan ancak, erken doğum yapan kadın sigortalıların
doğum öncesi ve sonrası sürelerinin toplam 112 günü veya çoğul gebelik halinde
toplam 126 günü geçmemek şartıyla erken doğum nedeniyle kullanamadıkları
sürelerin doğum sonrasına ilave edilmesi gerekmektedir.
Sigortalı kadının hekim raporuna istinaden çalıştığının ve doğum öncesi
izninin başlama tarihinin tespiti için kağıt ortamında
düzenlenecek raporlarda “Gebelik normal/çoğul gebeliktir. Doğuma... hafta kalmıştır. Sağlık durumu, doğuma üç hafta kalıncaya
kadar çalışmasına uygundur.” ifadelerine yer verilecek ve mutlaka rapora
düzenlenme tarihi ile poliklinik protokol numarası yazılacaktır. Bu duruma göre,
raporun düzenlenme tarihi, doğum öncesi izninin (8 veya 10 haftanın) başlama
tarihi olarak kabul edilecektir.
E-Ödenek sistemine göre düzenlenecek doğum raporlarında süreler
standart olup, rapor üzerinde yer alması gereken bilgiler elektronik ortamda Kuruma
gönderilmektedir.
Doğumuna 8 hafta kaldığı ve 3 hafta kalıncaya kadar çalışabileceğine
dair rapor alan sigortalı kadın, üç haftadan önce doğum yaparsa işyerinde
çalışmadığı süre kadar analık geçici iş göremezlik ödeneği ödenip, rapor tarihi
ile iş göremezlik ödeneğinin başladığı tarih arasındaki süre doğum sonrası
istirahat süresine ilave edilir.
Doğumuna 8 hafta kaldığı ve 3 hafta kalıncaya kadar çalışabileceğine
dair rapor alan sigortalı kadın üç haftadan daha uzun bir süreden sonra doğum
yaparsa işyerinde çalışmadığı gün kadar geçici iş göremezlik ödeneği ödenir.
Sigortalı kadına tekil gebelikte 56, çoğul gebelikte 70 günden fazla analık
sigortasından geçici iş göremezlik ödeneği ödenemeyeceğinden, 56 veya 70 günden
fazla istirahatli kaldığı sürelere ait ödenen geçici iş göremezlik ödenekleri
hastalık sigortasından ödenecektir. Hastalık sürelerine ait ayrıca sağlık
tesisleri tarafından istirahat raporu düzenlenmesine gerek bulunmamakta olup
analık sigortasından düzenlenen rapor içerisinde bu sürelerin belirtilmesi
yeterli olacaktır.
Örnek-3: 01.03.2011
tarihinde doğum öncesi istirahatine ayrılan sigortalı kadın 03.05.2011
tarihinde doğum yaparsa, doğum tarihi esas alınarak yapılan hesaplamaya göre 01.03.2011-07.03.2011
tarihleri arasındaki süre hastalık sigortası, 08.03.2011-02.05.2011 tarihleri
arasındaki süre ise analık sigortası kolundan değerlendirilecektir.
Ancak Kanunun 4. maddesinin birinci fıkrasının (b) bendinde sayılan
sigortalılar hastalık sigortasına tabi olmadıklarından doğumun sekiz veya on
haftadan sonra gerçekleşmesi halinde bu süreleri aşan süreler için geçici iş
göremezlik ödeneği ödenmeyecektir.
Geçici iş göremezlik ödeneği alabilmek için, gerekli
prim ödeme gün sayısı bulunmayan ve doğum öncesi istirahatine ayrıldığı tarih
ile doğum yaptığı tarih arasında işyerinde çalışmadığı sürelerde, işverence
(toplu iş sözleşmesi, işyeri yönetmeliği hükümleri vb. nedenlerle) ücretleri
tam ödenerek sigorta primleri de Kuruma yatırılan kadın sigortalılar
bakımından, Kurumca geçici iş göremezlik ödeneği verilecek süre, aynı zamanda
sigorta primi bildirilmiş süre ile çakışamayacağından bu devredeki sigorta
primi bildirilmiş günlerin, yaptığı doğum nedeniyle, geçici iş göremezlik
ödeneği verilmesi için gereken 90 gün hesabında dikkate alınması mümkün değildir.
Örnek-4: 21.03.2014
tarihinde doğum öncesi istirahatine ayrılarak 16.05.2014 tarihinde doğum yapan
ve doğum yaptığı tarihten önceki bir yıl içinde (16.05.2013-15.05.2014
tarihleri arasında) kendisi için 89 gün analık sigortası primi ödenmiş olan sigortalı
kadının, doğum istirahatine ayrıldığı 21.03.2014 tarihi ile doğum yaptığı 16.05.2014
tarihi arasında işyerinde çalışmadığı süre için, toplu iş sözleşmesi gereğince
işverence ücretleri, dolayısı ile sigorta primleri ödenmiş olsa dahi sigortalı
kadına iş göremezliğin başladığı tarihten önceki bir yıl içinde en az doksan
gün şartı yerine gelmediğinden analık geçici iş göremezlik ödeneği verilmesi
mümkün değildir.
Doğumdan önce analık istirahatinin başladığı tarihte
sigortalılık niteliği devam etmekte olan kadının 90 günlük kısa vadeli sigorta
primi bildirilmiş olması şartını yerine getirdiğinin tespiti halinde, analık
istirahat süresi içinde herhangi bir sebeple hizmet akdi sona ermiş olsa dahi
kendisine doğum öncesi ve doğum sonrası geçici iş göremezlik ödeneğinin
verilmesi gerekmektedir.
Kadın sigortalıların doğum öncesi istirahatli olması
gereken ancak, Kanunun 18. maddesinin (d) bendi hükmü gereğince sigortalı
kadının isteği ve hekimin onayı ile çalışabileceğinin belirtilmesi durumunda,
doğuma üç hafta kalıncaya kadar doğum öncesine ait tekil gebelik halinde 5
hafta, çoğul gebelik halinde ise 7 haftalık sürede çalışması halinde, bu
sürelerde işveren tarafından sigortalı adına bildirilen kazançlar doğum öncesi
istirahati için gerekli olan son bir yıldaki 90 günün hesabında dikkate
alınacaktır.
Ancak, doğum öncesi istirahatine ait olup, doğum sonrasına aktarılan
beş veya yedi haftalık sürenin dışında kalan üç haftalık süre içinde
sigortalının işyerinde çalışmaması gerektiği dikkate alınarak, her ne surette
olursa olsun doğuma 3 hafta kala işyerinde çalışarak eksik olan kısa vadeli
sigorta priminin 90 güne tamamlanması mümkün değildir.
Ancak fiilen çalışılmadığı halde işveren tarafından sigortalının
istirahatli olduğu sürelerde atıfet kabilinden sigortalı adına bildirilen
primler doğumdan önceki son bir yıl içindeki 90 gün hesabında dikkate alınmaz.
Sigortalı kadının doğumdan önceki bir yıl içerisinde yasal olarak
bulunması gereken çalışma sürelerinin fiili olmadığı yönünde inandırıcı şüphe,
ihbar, şikâyette bulunulması durumunda sigortalılara ait geçici iş göremezlik
ödenekleri ödenecek, akabinde konu Kurumun kontrol ve denetimle görevli
memurlarınca incelenmek üzere ilgili birime gönderilecek ve denetim raporu
sonucuna göre işlem yapılacaktır.
Diğer taraftan; 6111 sayılı Kanuna istinaden, gebeliğinin 32.
haftasından önce, erken doğum yapan kadın sigortalıların doğum öncesi
kullanamadığı sekiz hafta çoğul gebelikte ise on haftalık sürenin doğum
sonrasına eklenerek, bu sürelere ait geçici iş göremezlik ödeneklerinin
01.03.2011 tarihinden itibaren ödenmesi gerekmektedir.
Sigortalı kadının gebeliğin başladığı tarihten sonra ve doğumdan önceki
8 haftalık, çoğul gebelik halinde 10 haftalık süreden önce rahatsızlığı
nedeniyle sağlık hizmet sunucusu hekimleri tarafından istirahatine lüzum
görülmesi halinde kendisine istirahatli kaldığı süreler için hastalık
sigortasından geçici iş göremezlik ödeneği ödenecektir.
Gebeliğinin 32. haftasından önce doğum yapan (düşük dahil)
kadın sigortalıya da analık hali nedeniyle istirahat raporu düzenlenebilecek ve
düşük yapılan tarih doğum tarihi kabul edilerek, erken doğum nedeni ile
ödenemeyen ve doğum öncesinde sigortalı kadının istirahat etmesi gereken
sürelere ait iş göremezlik ödenekleri doğum sonrası istirahat sürelerine ilave
edilerek çalışılmayan süreler için geçici iş göremezlik ödeneği ödenmesi
gerekecektir.
Tıbbi gereklilik nedeni ile gebeliğin sonlandırılması sonucu istirahati
uygun görülen sigortalı kadına analık sigortasından, tıbbi gereklilik haricinde
(kürtaj vb.) istirahat verilen sigortalı kadına ise hastalık sigortasından
geçici iş göremezlik ödeneği ödenecektir.
Analık
sigortasından geçici iş göremezlik ödeneği ödenmesi için aranan şartlar
arasında talep dilekçesi verilmesi şartı bulunmamaktadır. Bu nedenle analık
sigortası nedeniyle sağlık hizmet sunucuları tarafından düzenlenerek kurum
kayıtlarına intikal eden raporların sigortalının başvurusu ve talep dilekçesi
aranmaksızın süratle ödenmesi gerekmektedir.
5.2.2. Emzirme Ödeneği ve Yararlanma Şartları
Analık sigortasından sağlanan diğer bir hak da emzirme ödeneğidir. Sigortalı kadına veya sigortalı olmayan eşinin doğum yapması
nedeniyle sigortalı erkeğe, bu Kanunun 4. maddesinin birinci fıkrasının (a)
bendi ve (b) bendinin (1), (2), (3), (4) numaralı alt bentleri ile Kanunun 5.
maddesinin birinci fıkrasının (a) ve (g) bentleri ile Kanunun EK-9. maddesi
kapsamında ev hizmetlerinde ay içinde 10 gün ve daha fazla süre ile çalışan
sigortalı kadına, sigortalı erkeğin, sigortalı olmayan eşine, yine aynı bentler
kapsamında sayılanlardan, kendi çalışmalarından dolayı gelir veya aylık alan
kadına ya da gelir veya aylık alan erkeğin sigortalı olmayan eşine emzirme
ödeneği ödenecektir.
Emzirme ödeneği her bir çocuk için doğum anında yaşaması şartıyla
(canlı doğum) doğum tarihinde geçerli olan ve Kurum Yönetim Kurulunca
belirlenerek Bakanlık Makamınca onaylanan tarife üzerinden verilecektir.
Sigortalı erkeğe emzirme ödeneği verilebilmesi için, doğum tarihinde
doğum yapan kadınla Medeni Kanuna göre evliliğin gerçekleşmiş olması şartı
aranacaktır.
Ancak sigortalı kadının doğum yapması halinde, emzirme ödeneği
ödenebilmesi için doğum tarihinde evli olma şartı aranmayacaktır.
Emzirme ödeneği verilebilmesi için, Kanunun 4. maddesinin birinci fıkrasının;
1- (a) bendi kapsamında
olanlar için doğumdan önceki bir yıl içinde en az 120 gün kısa vadeli sigorta
kolları primi bildirilmiş olması,
2- (b) bendi kapsamında
olanlar için doğumdan önceki bir yıl içinde en az 120 gün kısa vadeli sigorta kolları
primi yatırılmış ve genel sağlık sigortası primi dâhil prim ve prime ilişkin
her türlü borçlarının ödenmiş olması, gerekmektedir.
Emzirme ödeneğine hak kazanan sigortalılardan Kanunun 9. maddesine göre
sigortalılığı sona erenlerin, bu tarihten başlamak üzere 300 gün içinde
çocukları doğarsa, sigortalı kadın veya eşi analık sigortası haklarından
yararlanacak sigortalı erkeğe, doğum tarihinden önceki 15 ay içinde en az 120
gün prim ödenmiş olması şartıyla emzirme ödeneği verilebilecektir.
Örnek-1: İşyerinden
01.08.2012 tarihinde ayrılması nedeniyle 10.08.2012 tarihinde sigortalılık
niteliğini yitiren sigortalı erkeğin eşinin sigortalılık niteliğinin
yitirildiği tarihten itibaren 300 gün içinde, yani 10.08.2012-05.06.2013
tarihleri arasında 09.01.2013 tarihinde doğum yapması ve doğum tarihinden
önceki 15 ay içinde yani 09.10.2011-08.01.2013 tarihleri arasında en az 120 gün
kısa vadeli sigorta kolları primi ödendiğinin tespit edilmesi halinde emzirme
ödeneğinin ödenmesi mümkün bulunmaktadır.
Sigortalılara ödenecek emzirme ödeneklerinin ödeme sürelerinin
kısaltılması ve mağduriyetlerin asgariye indirilmesi amacıyla, daha önce talep
dilekçesi şartına bağlı bulunan emzirme ödeneği, kadın sigortalının evde kendi
başına yaptığı doğumlar ile hemşire veya ebeler tarafından evde yaptırılan
doğumlar haricinde;
Elektronik ortamda düzenlenen raporlarda çocuğun doğum bilgisi ve
tarihi e-Ödenek programı tarafından ödeme aşamasında otomatik olarak
sorgulanarak anılan program üzerinden talep dilekçesi aranmaksızın ödenmesi
gerekmektedir.
Ayrıca
emzirme ödeneği ile ilgili taleplerde hangi sosyal güvenlik il müdürlüğü
sigortalısı olursa olsun sigortalının müracaatına göre başvurduğu sosyal
güvenli il müdürlüğü/sosyal güvenlik merkezlerince emzirme ödeneği ödenecektir.
Söz konusu ödeneğin ödenebilmesi için e-Ödenek programı kurum modülünde T.C. kimlik numarası ile sorgulama ve arşivleme
menüsünden açılan pencereden emzirme ödeneği raporu “dosya devri” yapılarak
başvuru yapılan sosyal güvenlik merkezine aktarılacak ve ödeme işlemi
gerçekleştirilecektir.
5.3. Analık Sigortasından Yararlanma Şartları
Kanunun 4. maddesinin birinci fıkrasının (a) bendi ile
5. madde kapsamındaki sigortalılardan analık sigortasına tabi olanlar ve (b)
bendinde belirtilen muhtarlar ile aynı bendin (1), (2) ve (4) numaralı alt
bentleri kapsamındaki sigortalı kadının analığı halinde; doğumdan önceki ilk 8
haftalık, çoğul gebelik halinde ilk 10 haftalık; doğumdan sonraki sürede ise
ilk 8 haftalık çalışmadığı her güne geçici iş göremezlik ödeneği ödenebilmesi
için;
- Doğumdan önceki bir yıl içinde en az 90 gün kısa vadeli sigorta primi
bildirilmiş olması,
- İstirahatli olduğu süre içinde iş yerinde çalışmamış olması,
(Sigortalı kadının isteği ve hekimin onayı ile doğuma 3 hafta kalıncaya kadar çalışma
durumu hariç)
- İstirahatin başladığı tarihte sigortalılık niteliğinin yitirilmemiş
olması,
- Doğum olayının canlı veya ölü olarak gerçekleşmiş olması,
- Kanunun 4. maddesinin birinci fıkrasının (b) bendi kapsamında
sigortalı sayılanların analıkları halinde, ayrıca genel sağlık sigortası dâhil
prim ve prime ilişkin her türlü borçlarının ödenmiş olması,
gerekmektedir.
32 nci haftada hekimden, doğumuna 8 hafta
veya çoğul gebelikte 10 hafta kaldığı ve 3 hafta kalıncaya kadar
çalışabileceğine dair rapor alan sigortalı, bu sürelerdeki çalışmaları ile son
bir yıl içinde 90 günlük prim ödeme gün şartını yerine getirmesi halinde,
geçici iş göremezlik ödeneği almaya hak kazanacaktır. Benzer şekilde
sigortalının hekime 32. haftadan sonra başvurarak, çalışabilir raporu alması
halinde de, 37. haftanın başladığı tarihe kadar prim ödeme gün sayısı koşulunu
yerine getirdiği takdirde ödeneğe müstahak olacaktır.
6. KISA
VADELİ SİGORTA KOLLARINDA ORTAK KONULAR
6.1. Geçici İş Göremezlik Ödeneği Uygulamaları
6.1.1. İstirahat Raporlarında Uygulanacak Usul ve Esaslar
İstirahat
raporlarında uygulanacak usul ve esaslar Sosyal Sigorta İşlemleri
Yönetmeliğinin “Sigortalılara Verilecek İstirahatler” başlıklı 39. maddesi ile
belirlenmiştir.
İstirahat raporlarının Kurumla sözleşmeli ya da sözleşmesiz sağlık
hizmeti sunucularında Sağlık Bakanlığınca yetkilendirilen hekimlerce
düzenlenmesi gerekmektedir.
Ayaktan tedavilerde hizmet akdiyle bir veya daha fazla işveren
tarafından çalıştırılan sigortalıya tek hekim raporu ile bir defada en çok 10
gün istirahat verilebilir.
İstirahat sonrasında kontrol muayenesi raporda belirtilmiş ise toplam
süre 20 günü geçmemek kaydı ile istirahat uzatılabilir. 20 günü aşan istirahat
raporları sağlık kurulunca verilir.
Sağlık hizmet sunucusu hekimi tarafından verilen karma istirahat
raporlarında hastanın taburcu olduğu tarih, yatarak tedavinin bittiği tarih
olarak işleme alınmakta olup, ayakta istirahat başlangıç tarihinin taburcu
olduğu tarihi takip eden gün olarak girilmesi gerekmektedir.
Kâğıt ortamında düzenlenen ve kontrollü verilen raporlarda kontrol
tarihinin hafta sonu veya resmi tatil günlerine denk gelmesi halinde tatilin
sona erdiği, sigortalının sağlık hizmet sunucusuna başvurduğu ilk iş gününde,
söz konusu sigortalının istirahatinin devamına gerek duyulması halinde “geçen
günlerin istirahatten sayılması” ifadesinin raporda mutlaka yer alması
gerekmektedir.
E-Ödenek programı hastane modülünde düzenlenen
ve kontrollü verilen raporlarda kontrol tarihinin hafta sonu veya resmi tatil
günlerine denk gelmesi halinde hekimler bu hususta ekrana yansıyan bilgilerle
uyarılmakta ve rapor kontrol tarihinin hafta içi günlere veya mesai günlerine
denk gelmesi sağlanmaktadır.
Sağlık kurulunun ilk vereceği istirahat süresi sigortalının tedavi
altına alındığı tarihten başlamak üzere 6 ayı geçemez. Tedaviye devam edilmesi
hâlinde malullük hâlinin önlenebileceği veya önemli oranda azaltılabileceği
sağlık kurulu raporu ile tespit edilirse bu süre uzatılır.
Kanunun 4. maddesinin birinci fıkrasının (a) ve (b) bentleri
kapsamındaki sigortalılara bir takvim yılı içinde tek hekim tarafından ayaktan
tedavilerde verilecek istirahat sürelerinin toplamı 40 (kırk) günü geçemez. Bu
süreyi geçen istirahat raporlarının sağlık kurullarınca düzenlenmesi
gerekmektedir.
Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığınca yetkilendirilen işyeri hekimi
bir kerede en fazla 2 gün istirahat verebilir.
Sağlık hizmet sunucularınca sigortalıya kâğıt ortamında kontrolsüz 10
güne kadar istirahat verilmiş ise, rapor iki nüsha olarak düzenlenecek bir
nüshası sosyal güvenlik il müdürlüğüne/sosyal güvenlik merkezine gönderilecek,
ikinci nüshası sigortalıya verilecektir. Bu durumda söz konusu raporun ikinci
nüshasının sigortalı tarafından işverene ibraz edilmesi gerekmektedir.
İstirahat raporlarında sigortalının istirahat sonrasında çalışıp
çalışamayacağı veya kontrol muayenesi yapılıp yapılmayacağı hususunun
belirtilmesi gerekmektedir.
Sağlık Bakanlığınca yetkilendirilen hekimlerce bu
raporlar için yapılan kontrol muayeneleri sonucu tekrar istirahatli
bırakılmalarına gerek görülmeyen, kontrollü veya ayaktan 20 günü aşmayan
raporları sonucu tedavileri sağlanıp da iş görebilecek duruma gelen 4/1(a)
kapsamındaki sigortalılar için hekimlerce, işyerlerine ibraz etmeleri ve iş göremezlik
ödeneklerinin ödenebilmesi için Kurumumuz internet sayfasında, Form ve
Dilekçeler bölümünde yer alan Çalışabilir Belgesi (Ek-8) düzenlenecektir. Anılan belgede sağlık hizmet sunucusuna ait protokol
tarihi ve numarası kaydedilecektir.
Sağlık hizmet sunucularınca sigortalıya kağıt
ortamında kontrollü olarak 10 güne kadar istirahat verilmiş ise istirahat
raporları üç nüsha düzenlenecek ve bir nüshası sosyal güvenlik il
müdürlüğüne/sosyal güvenlik merkezine gönderilecek, kalan iki nüshasından biri
çalışılmadığına dair bildirim girişini yapması için işverenine, diğeri ise
kontrol sırasında sağlık hizmeti sunucusu hekimine ibraz etmesi için
sigortalıya verilecektir.
Sağlık hizmet sunucularınca, kağıt ortamında
geçici iş göremezlik belgesi düzenlenmesi halinde, söz konusu belgelerin tamamı
listeli olarak üst yazı ekinde, en geç 3 iş günü içerisinde, sağlık hizmet
sunucusunun bulunduğu ildeki sosyal güvenlik il müdürlüğüne/sosyal güvenlik
merkezine gönderilmesi gerekmektedir.
Kontrolsüz tek hekim raporlarında kontrol gerekmediğinden rapor 2 nüsha
düzenlenecek, bir nüshası Kurum ünitesine gönderilecek diğer nüshası işverenine
ibraz etmesi için sigortalıya verilecektir. Kanunun 4. maddesinin
birinci fıkrasının (b) bendinde belirtilen muhtarlar ile aynı bendin (1), (2),
(3) ve (4) numaralı alt bentleri kapsamında sigortalı sayılanlara sadece iş
kazası veya meslek hastalığı ya da (1), (2) ve (4) numaralı alt bentleri
kapsamındaki sigortalıların analığı halinde, yatarak tedavi süresince veya
yatarak tedavi sonrası bu tedavinin gereği olarak istirahat raporu aldıkları
sürede geçici iş göremezlik ödeneği ödendiğinden, bu durumun düzenlenecek
raporda belirtilmesi gerekmektedir.
Ancak analık
sigortasından doğum öncesi ve doğum sonrası istirahatli olduğu ve çalışmadığı
sürelerde geçici iş göremezlik ödeneğinin ödenebilmesi için yatarak tedavi
şartı aranmaz. Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliğinin 35. maddesinin birinci
fıkrasının (a) bendine göre; Kanunun 5. maddesinin (b) bendi ve (e) bendi
kapsamında sayılan sigortalıların iş kazası geçirmeleri halinde eğitim veya
staj gördükleri işyeri işverenleri tarafından 13. maddede belirtilen sürede
bildirim yapılması gerekmektedir. Bildirimin yapılmaması nedeni ile yapılacak
rücu işlemleri ile idari para cezası uygulamalarında anılan sigortalıların
eğitim veya staj gördükleri işyeri işverenleri sorumludur.
6.1.2. Özel Muayenehane Hekimlerinin İstirahat Raporu Düzenlemesi
Sağlık Uygulama Tebliğinde, “İş Yeri Hekimlikleri, Ayakta Teşhis Ve
Tedavi Yapılan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik” kapsamında açılan
özel poliklinikler, “Ağız Ve Diş Sağlığı Hizmeti Sunulan Özel Sağlık
Kuruluşları Hakkında Yönetmelik” kapsamında açılan ağız ve diş sağlığı hizmeti
veren özel sağlık kuruluşları” birinci basamak özel sağlık kuruluşu olarak
tanımlanmıştır.
Bu tanıma istinaden ağız ve diş sağlığı hizmeti sunan sağlık kuruluşu
kapsamında olanlar hariç olmak üzere “Muayenehaneler” sağlık hizmet sunucuları
arasında belirtilmediğinden, herhangi bir sağlık tesisine bağlı olmadan özel
muayenehanesi olan hekimler tarafından sigortalılar adına düzenlenen raporlara
istinaden sigortalıların istirahatli bırakıldığı sürelere ait geçici iş
göremezlik ödenekleri ödenmeyecektir.
Bu durumda
özel muayenehane hekimleri tarafından istirahati uygun görülen sigortalıların
sözleşmeli veya sözleşmesiz sağlık hizmet sunucularına müracaat etmeleri
gerekmekte olup, yapılacak muayene sonucu sigortalının istirahatine lüzum
görülmesi halinde yeniden düzenlenen istirahat raporlarına istinaden Kurum
tarafından iş göremezlik ödeneği ödenecektir.
6.1.3. Yabancı Ülkelerde Görevli Bulunan veya Kanunun 5. Maddesinin (g)
Bendi Kapsamında Yurtdışında Çalışan Sigortalılara İş Göremezlik Ödeneği
Ödenmesinde Uygulanacak Usul Ve Esaslar
Ülkemizin taraf olduğu sosyal güvenlik sözleşmeleri hükümleri
çerçevesinde akit ülke sigorta kurumu mevzuatına göre düzenlenen ve sözleşmenin
uygulanmasına ilişkin formlarla/belgelerle Kuruma bildirilen istirahat
raporları aynen kabul edilir.
Ülkemiz ile sosyal güvenlik sözleşmesi bulunmayan
ülkelerdeki tedavileri sonucu Kanunun 4. maddesinin birinci fıkrasının (a)
bendi kapsamında sigortalı olup, işverenleri tarafından yurtdışında görevlendirilen
sigortalılar ile Kanunun 4. maddesinin birinci fıkrasının (b) bendi kapsamında
bulunan ve yürütmekte oldukları iş veya çalışma konuları nedeniyle yurtdışında
bulunan sigortalılara verilen istirahat raporlarının ilgili ülke mevzuatına
uygun olduğunun, ülkemiz dış temsilciliklerince onanması hâlinde geçerli sayılacak;
Sağlık Bakanlığınca yetkilendirilen sözleşmeli veya sözleşmesiz sağlık hizmet
sunucusu hekiminin veya sağlık kurullarının ayrıca onayı aranmayacaktır.
Ancak sigortalıların yukarıda belirtilen bu hâller dışında yurtdışında
bulundukları sırada gördükleri tedavi sonucunda aldıkları raporların ülkemiz
dış temsilciliklerince onanması halinde söz konusu raporlara ait ödenekler
ödenecek şayet onanmaması halinde ise Sağlık Bakanlığınca yetkilendirilen
sözleşmeli/sözleşmesiz sağlık hizmet sunucusu hekim veya sağlık kurullarınca
onanması hâlinde ödenecektir.
Ülkemiz ile
sosyal güvenlik sözleşmesi bulunan ülkelere ait sosyal güvenlik kurumları
sigortalılarının muayene ve tedavileri sonucu düzenlenecek istirahat
raporlarında Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliğinde belirlenmiş usul ve
esaslar uygulanır. Bu raporların, âkit ülke sosyal güvenlik kurumlarına intikal
ettirilebilmesi için Kuruma teslim edilmesi zorunludur.
6.1.4. Kağıt Ortamında Düzenlenen Raporlara
Yapılacak İşlemler
Kağıt
ortamında düzenlenen raporlar, e-Ödenek programında yer alan Manuel Rapor Kayıt
Giriş ekranı üzerinden kaydedilerek, ödeme işlemleri e-Ödenek programı
üzerinden gerçekleştirilecektir.
Sigortalının kâğıt ortamında almış olduğu istirahat raporlarının
e-Ödenek Manuel Rapor Kayıt Giriş ekranından kaydedilememesi halinde MOSİP
sisteminde bulunan “Diğer Harcamalar” menüsünden ödenmesi mümkün bulunmaktadır.
Manuel rapor
kayıt ekranından girişi yapılan kağıt ortamında
düzenlenen raporların elektronik ortamda arşiv sistemi oluşturuluncaya kadar
dosyalanarak arşivlenmesi gerekmektedir.
6.1.5. Yersiz Düzenlenen İstirahat Raporlarının İstatistik Programından
Kontrolü
Kurum intra sayfası “Kurumsal Raporlama ve İstatistik
Sistemi” adresinden sağlık hizmet sunucularınca Kuruma elektronik ortamda
gönderilen raporların yer aldığı “e-Ödenek İstatistik Programı”
oluşturulmuştur. Kısa vadeli sigorta servislerinde çalışan personeller
tarafından söz konusu program aylık olarak rutin bir şekilde takip edilecektir.
Yapılan
takip ile her ilde en çok rapor düzenlenen sağlık hizmet sunucuları, bu
birimlerde en çok rapor veren hekimler ve bu raporların verildiği sigortalılar
ile bu sigortalıların çalıştıkları işyerlerinden normalin üstünde rapor
verildiği gözlemlenen iş yerleri tespit edilecektir. Yapılacak değerlendirme
sonucunda gerekli görülmesi halinde yersiz rapor düzenlediği yönünde inandırıcı
şüphe duyulan hekimle ilgili olarak il sağlık müdürlüğüne yazılı olarak bilgi
verilecek, işverenler ve sigortalılar hakkında ise konu, Kurumun denetim ve
kontrol ile görevli birimlerine aktarılarak gerekli denetimlerin yapılması
sağlanacaktır. Yapılan soruşturma ve değerlendirme sonucundan ayrıca Kısa
Vadeli Sigortalar Daire Başkanlığına yazılı olarak bilgi verilecektir.
6.1.6. Sosyal Güvenlik Destek Primine Tabi Olarak Çalışanlara Verilecek
İstirahat Raporları
Bir işyerinde sosyal güvenlik destek primine tabi olarak çalışan ve
Kurumumuzdan yaşlılık aylığı almakta iken hastalığı sebebiyle başvurduğu Sağlık
Bakanlığınca yetkilendirilmiş sağlık hizmet sunucusu hekimlerince istirahatli
bırakılan sigortalıya Kurumumuzca hastalık ve analık sigortası kollarından iş
göremezlik ödeneği ödenmesi mümkün bulunmamaktadır. Ancak bu kişilerin
istirahatine lüzum görülmesi halinde işverene bilgi verilmesi amacıyla geçici
iş göremezlik belgesi düzenlenmesi, ayrıca istirahatinin bitiminde işyerlerine ibraz
etmeleri için “Çalışabilir Kâğıdı” tanzim edilmesi hallerinin dışında anılan
sigorta kollarından geçici iş göremezlik ödeneği ödenmediğinden bu belgelerin
Kurum ünitelerine gönderilmesine gerek bulunmamaktadır.
Diğer yandan
iş kazası ve meslek hastalığı sigorta kolundan e-Ödenek sistemi üzerinden veya
kâğıt ortamında istirahat raporlarının düzenlenerek Kuruma gönderilmesi halinde
söz konusu raporlara ait geçici iş göremezlik ödeneğinin ödenmesi
gerekmektedir.
6.1.7. Geçici İş Göremezlik Ödeneğinin Sigortalılara Ödenme Usulü ve
İstenecek Belgeler
Kanunun 4. maddesinin birinci fıkrasının (a) ve (b) bendine tabi sigortalıların
geçici iş göremezlik ödenekleri Kurumla anlaşmalı banka/bankalar aracılığı ile
ödenecektir.
4/1-b kapsamındaki sigortalılar, kağıt
ortamında düzenlenen istirahat raporları ile çalışmadıklarına dair beyanlarını
Kuruma bildirirler. Kurumca bu sigortalılardan beyan dışında bilgi ve belge
istenmeyecektir.
Sigortalıların çalışmadıklarına dair beyan ettiği belgelerdeki
bilgilerin ve beyanların gerçeğe aykırı olması, haklarında inandırıcı ihbar
veya şikâyette bulunulması hallerinde Kurumun denetim ve kontrolle görevli
memurlarınca durumun incelenmesi istenecektir.
Kanunun 4. maddesinin birinci fıkrasının (b) bendi kapsamındaki
sigortalıların hak etmiş oldukları geçici iş göremezlik ödeneklerinin
ödenebilmesi için yapılacak borç sorgulaması aşağıda açıklandığı şekilde
yapılacaktır.
4/1-(b) sigortalılarının geçici iş göremezlik ödenekleri ödenirken
ödeme (işlem) tarihinde muaccel hale gelmiş borcu olup olmadığına bakılacaktır.
Örneğin Mayıs ayı içerisinde ödenmesi gereken geçici iş göremezlik
ödeneğinin ödenebilmesi için 4/1-(b) sigortalısının Mart ayı dâhil prim ve
prime ilişkin borcunun bulunmaması gerekmektedir. Nisan ayı primi Mayıs ayı
sonuna kadar ödenebileceğinden sorgulamaya dâhil edilmeyecektir.
Sigortalının cari ay hariç prim ve prime ilişkin herhangi bir borcunun
olması durumunda aldığı istirahate ait geçici iş göremezlik ödeneği
ödenmeyecektir.
6.2. Sigortalara
Ödenen Geçici İş Göremezlik Ödeneklerinin İşveren Prim Borçlarına Mahsup
Edilmesi
Mahsuplaşma talebinde bulunan işveren ile sosyal
güvenlik il müdürü veya yetki verdiği sosyal güvenlik il müdür
yardımcısı/sosyal güvenlik merkez müdürü tarafından bu genelge ekinde yer alan
matbu Mahsuplaşma Protokolü (Ek-9) karşılıklı olarak imza altına alındıktan
sonra, sosyal güvenlik il müdürlüğü tarafından, söz konusu protokol ile işyeri
bilgilerinin (işyeri unvanı, işyeri sicil numarası, işyeri adresi ve imzalanan
protokolün bir sureti) programa tanımlanmasının sağlanması maksadıyla, DYS
(Doküman Yönetim Sistemi) üzerinden Kısa Vadeli Sigortalar Daire Başkanlığına
gönderilmesi gerekmektedir. Programın
işleyişi ile ilgili bilgiler e-Ödenek Kullanım Kılavuzunda yer almaktadır.
6.3. Birden Fazla Sigortalılık Statüsünün Çakışması
Sigortalının 5510 sayılı Kanunun 4. maddesinin birinci
fıkrasının (a) ve (b) bentlerinde yer alan sigortalılık statüleri ile (c)
bendinde yer alan sigortalılık statüsüne aynı anda tabi olacak şekilde Kanun
kapsamına girmesi halinde öncelikle aynı maddenin birinci fıkrasının (c) bendi
kapsamında, (a) ve (b) bentlerinde yer alan sigortalılık statülerine tabi
olacak şekilde Kanun kapsamına girmesi halinde ise aynı maddenin birinci
fıkrasının (a) bendi kapsamında sigortalı sayılmaktadır.
Ancak, sigortalılık hallerinin çakışması nedeniyle
Kanunun 4. maddesinin birinci fıkrasının (a) bendi kapsamındaki sigortalılığı
esas alınanlar, yazılı talepte bulunmak ve Kanunun 82. maddesine göre
belirlenen prime esas kazanç alt sınırı ve üst sınırına ilişkin hükümler saklı
olmak kaydıyla, esas alınmayan sigortalılık statüsü kapsamında talepte
bulunması halinde talep tarihinden itibaren 4/1-(b) kapsamında prim
ödeyebilmektedirler.
Bu şekilde ödenen primler; iş kazası ve meslek
hastalığı sigortasından sağlanan haklar yönünden, Kanunun 4. maddesinin birinci
fıkrasının (b) bendi kapsamında sigortalılık statüsünde, kısa vadeli sigorta
kollarından sağlanan diğer yardımlar ile uzun vadeli sigorta kollarından
sağlanan yardımlar yönünden ise Kanunun 4. maddesinin birinci fıkrasının (a)
bendi kapsamında sigortalılık statüsünde değerlendirilmekte, bu fıkra
hükümlerine göre ödeme talebinde bulunulduğu halde ait olduğu ayı izleyen ayın
sonuna kadar ödenmeyen primlerin ödenme hakkı düşmektedir.
4. maddenin birinci fıkrasının (b) bendinin (4) numaralı alt bendi ile
aynı maddenin birinci fıkrasının (b) bendindeki diğer sigortalılık statülerine
aynı anda tabi olacak şekilde çalışılması durumunda, (b) bendinin (4) numaralı
alt bendi dışındaki diğer sigortalılık durumu dikkate alınacaktır.
Örnek-1: 4/1-(b) kapsamında
sigortalılığı devam ederken 4/1-(a) kapsamında hizmet akdi ile çalışmaya
başlayan sigortalı (A) Kuruma yazılı talepte bulunarak 4/1-(b) kapsamında da
prim ödemiştir. Sigortalı (A)’nın 4/1-(a) kapsamında
çalıştığı iş yerinde meydana gelen iş kazasında yaralanması durumunda iş kazası
tespiti ve Kurumca yapılacak yardımlar bakımından 4/1-(a) kapsamında
değerlendirilecek ve 4/1-(b) kapsamında ödediği primler ödeneğe esas kazancın
hesabında dikkate alınmayacaktır. 4/1-(b) kapsamında sigortalı olduğu işyerinde
iş kazası meydana gelmesi durumunda ise iş kazası tespiti ve sağlanacak haklar
bakımından 4/1-(b) kapsamında değerlendirilecek ve 4/1-(a) kapsamında ödediği
primler ödeneğe esas kazancın hesabında dikkate alınmayacaktır.
İş kazası ve/veya meslek hastalığı dışında sağlanan diğer haklar
bakımından, örneğin hastalık vaka türünde istirahat raporu alınması durumunda;
4/1-(a) kapsamında sigortalılık olarak değerlendirilecek ve ödeneğe esas
kazancın hesabında 4/1-(a) ve 4/1-(b) kapsamında ödenen primlerin tamamı
dikkate alınacaktır.
6.4. Geçici
İş Göremezlik Ödeneğine Müstahaklığın Farklı
Kapsamlardaki Çalışmalar ile Kazanılması
5510 sayılı Kanunun 4. maddesinin birinci fıkrasının (a) bendi
kapsamında sigortalı olup, geçici iş göremezlik ödeneğinin ödenebilmesi için
gerekli olan 90 gün şartını sağlamayan, ancak 4/1-(a) kapsamındaki
sigortalılığından önce 4/1-(b) kapsamındaki hizmetleri ile 90 gün şartını
borçsuz olarak tamamlayan sigortalıya geçici iş göremezlik ödeneği ödenecektir.
4/1-(b) hizmetleri de dikkate alınarak geçici iş göremezlik ödeneği ödenecek
sigortalılar için kazançların ve müstahaklığın
kontrolleri manuel yapılarak, ödenekler e-Ödenek programı içinde yer alan
Tahsilat-Tediye ekranı üzerinden ödenecektir.
Örnek-1: 03.02.2014 tarihinde
4/1-(b) kapsamında tescili yapılan, 07.04.2014 tarihinde sigortalılığı sona
eren ve 08.04.2014 tarihinde 4/1-(a) kapsamında çalışmaya başlayan sigortalı 08.05.2014
tarihinde istirahat raporu almıştır. Söz konusu sigortalının istirahat
başlangıç tarihinde 4/1(a) kapsamında 30 günü, kısa vadeli sigorta kollarına
tabii 4/1-(b) kapsamında ise 64 günü bulunmaktadır. Bu sigortalıya geçici iş
göremezlik ödeneği ödenebilmesi için gerekli olan 90 günlük prim ödeme gün
sayısı şartı 4/1-(a) kapsamındaki hizmetleri ile 4/1-(b) kapsamındaki
hizmetlerinin toplamı ile tamamlamaktadır. Sigortalının
4/1-(b) kapsamında prim borcu olmadığı ve her iki sigortalılıkta geçen
hizmetleri ile prim ödeme gün sayısı şartını sağladığı (kısa vadeli sigorta
kolları priminin iş kazası, meslek hastalığı, hastalık ve analık sigorta
kolları bakımından herhangi bir ayrım yapılmaksızın Kuruma
bildirildiği/ödendiği) için geçici iş göremezlik ödeneğine hak kazanacaktır.
Ancak söz konusu 4/1-(b) hizmet sürelerinde borcunun bulunması ve sigortalıya
sağlık hizmet sunucuları tarafından istirahat raporu düzenlenmesi durumunda, 18.
maddenin birinci fıkrasının (b) bendi şartlarını yerine getirmediğinden geçici
iş göremezlik ödeneği ödenmeyecektir.
Örnek-2: 03.02.2014 tarihinde
4/1-(b) kapsamında tescili yapılan, 07.05.2014 tarihinde sigortalılığı sona eren
ve 25.07.2014 tarihinde 4/1-(a) kapsamında çalışmaya başlayan sigortalı 26.08.2014
tarihinde istirahat raporu almıştır. Söz konusu sigortalının istirahat
başlangıç tarihinde 4/1-(a) kapsamında 32 günü, 4/1-(b) kapsamında ise 94 günü
ve bu sürelere ait prim ve prime ilişkin borcu bulunmaktadır. Anılan
sigortalının ödenek alabilmesi için gereken prim ödeme gün sayısını 4/1-(a)
kapsamındaki hizmetleri ile sağlayamamakta ancak 4/1-(b) kapsamındaki hizmetleriyle
90 gün prim ödeme gün sayısı şartını tamamlamaktadır. Bu sigortalı her ne kadar
4/1-(b) kapsamındaki hizmetleriyle prim ödeme gün sayısı şartını sağlıyor ise
de 4/1-(b) kapsamındaki borcu nedeniyle ödeneğe hak kazanamayacaktır.
Diğer taraftan 4/1-(a) kapsamındaki çalışmaları ile
rapor başlangıç tarihinden önce son bir yılda 90 gün şartını tamamlayan ve
4/1-(a) kapsamında bulunan sigortalının rapor tarihinden önceki bir yıl
içerisinde 4/1-(b) kapsamında çalışmalarından dolayı borçlu bulunsa bile
4/1-(b) kapsamındaki borçları dikkate alınmadan iş göremezlik ödeneği
ödenecektir.
Örnek-3: 03.02.2014 tarihinde
4/1-(b) kapsamında tescili yapılan, 07.05.2014 tarihinde sigortalılığı sona
eren ve 25.06.2014 tarihinde 4/1-(a) kapsamında çalışmaya başlayan sigortalı 26.09.2014
tarihinde istirahat raporu almıştır. Söz konusu sigortalının istirahat
başlangıç tarihinde 4/1-(a) kapsamında süreleri 94 günü, 4/1-(b) kapsamında ise
94 günü bulunmakta, ayrıca Mayıs ayına ilişkin borcu bulunmaktadır. Bu
sigortalıya geçici iş göremezlik ödeneği ödenebilmesi için gereken 90 gün prim
ödeme gün sayısını 4/1-(a) kapsamındaki hizmetleri ile sağladığından 4/1-(b)
kapsamında prim borcu olsa dahi geçici iş göremezlik ödeneğine hak
kazanacaktır.
Hizmet akdiyle çalışmakla birlikte kısmi süreli olarak
ay içerisinde 30 günden az çalışan ve ay içerisinde eksik kalan günlerini
isteğe bağlı prim ödeyerek tamamlayanlardan prim borcu olan sigortalıların
isteğe bağlı prim ödeme gün sayıları hesaba katılmayarak, iş göremezliğin
başladığı tarihten önceki bir yıl içinde 4/1-(a) kapsamındaki sigortalılığından
dolayı işvereni tarafından en az 90 gün kısa vadeli sigorta primi bildirilmiş
olması şartıyla sigortalıya geçici iş göremezlik ödeneği ödenecektir.
Örnek-4: 01.10.2014 tarihinde
istirahate ayrılan bir sigortalı için 2014 Mart ayından itibaren her ay 15
günlük 4/1-(a) kapsamında prim bildirilmekte, geri kalan 15’er günlük süreler,
sigortalı tarafından isteğe bağlı sigorta primi ödenmek suretiyle
tamamlanmaktadır. Sigortalının 01.10.2014 tarihinde almış olduğu istirahat
sürelerine ait ödeneğinin 4/1-(b) kapsamında isteğe bağlı prim borcu olsa dahi
4/1-(a) kapsamındaki prim ödeme gün sayıları ile 90 güne tamamlanmış olması
nedeniyle geçici iş göremezlik ödeneği ödenecektir.
Hizmet akdiyle çalışmakla birlikte kısmi süreli olarak
ay içerisinde 30 günden az çalışan ve ay içerisinde eksik kalan günlerini
isteğe bağlı prim ödeyerek tamamlayan ve prim borcu bulunmayan sigortalılardan
istirahatin başladığı tarihten geriye doğru bir yıl içerisinde 90 günlük süreyi
uzun vadeli sigorta kolları bakımından isteğe bağlı prim ödeyerek tamamlamaları
halinde isteğe bağlı sigortalılık süreleri kısa vadeli sigorta kollarını
kapsamadığından istirahatli olduğu sürelere ait geçici iş göremezlik ödenekleri
ödenmeyecektir.
Örnek-5:
01.06.2014 tarihinde istirahate
ayrılan bir sigortalı için 2014 Mart ayından itibaren her ay 15 günlük 4/1-(a)
kapsamında prim bildirilmekte, geri kalan 15’er günlük süreler sigortalı
tarafından isteğe bağlı sigorta primi ödenmek suretiyle tamamlanmaktadır.
Sigortalının 01.06.2014 tarihinde almış olduğu istirahat sürelerine ait
ödeneğinin ödenebilmesi için gerekli olan 90 gün prim ödeme gün sayısı
bulunmakla beraber anılan 90 günlük süre isteğe bağlı sigorta koluna ait
primlerle tamamlanmış olması ancak bu sürelerin kısa vadeli sigorta kolunu
kapsamaması nedeniyle geçici iş göremezlik ödeneği ödenmeyecektir.
6.5. Birden Fazla İstirahat Raporunun Çakışması
Sigortalının herhangi bir sigorta kolundan verilen
istirahati devam ederken, rahatsızlığı sebebiyle bu defa aynı veya başka bir
hekime başvurmak suretiyle yeniden aldığı istirahatin, ilk aldığı istirahat
süresi ile çakışması halinde ilk istirahat süresi sona ermese dahi ikinci
istirahat verilebileceğinden sigortalının birinci istirahati, ikinci
istirahatin başlangıç tarihinden bir gün önce bitmiş kabul edilecektir.
Kadın sigortalıya, analık sigorta kolundan istirahatin
başladığı tarihten, doğuma üç hafta kalıncaya kadar çalışabileceğine dair rapor
verilerek çalıştığı dönemde, başvurduğu sağlık hizmet sunucusu hekimi
tarafından, hastalık ya da iş kazası veya meslek hastalığı sigorta kolundan
istirahat raporu verilmesi halinde, sonradan verilen rapora ait sigorta
kolundan iş göremezlik ödeneği ödenmesi gerekir. Bu durumda olan kadın sigortalının analık
sigortasından doğum öncesi kullanamadığı istirahat sürelerinin doğum sonrası
istirahat sürelerine eklenerek geçici iş göremezlik ödeneğinin ödenmesi
gerekmektedir.
6.6. Geçici İş Göremezlik Ödeneğinin Hesaplanması
İş kazası, meslek hastalığı, hastalık ve analık hallerinde verilecek
ödeneklerin veya bağlanacak gelirlerin hesabına esas tutulacak günlük kazancın
ne şekilde hesaplanacağı hususu Kanunun 17. maddesinde düzenlenmiştir.
Geçici iş göremezlik ödeneklerinin hesabına esas
tutulacak günlük kazanç; iş kazasının veya doğumun olduğu tarihten, meslek
hastalığı veya hastalık halinde ise iş göremezliğin başladığı tarihten önceki
on iki aydaki son üç ay içinde 80. maddeye göre hesaplanacak prime esas
kazançlar toplamının, bu kazançlara esas prim ödeme gün sayısına bölünmesi
suretiyle hesaplanacaktır. On iki aylık dönemde çalışmamış ve ücret almamış
olan sigortalı, çalışmaya başladığı ay içinde iş kazası veya meslek hastalığı
nedeniyle iş göremezliğe uğrarsa verilecek ödeneklerin veya bağlanacak
gelirlerin hesabına esas tutulacak günlük kazanç; çalışmaya başladığı tarih ile
iş göremezliğinin başladığı tarih arasındaki sürede elde ettiği prime esas
günlük kazanç toplamının, çalıştığı gün sayısına bölünmesi suretiyle; çalışmaya
başladığı gün iş kazasına uğraması halinde ise aynı veya emsal işte çalışan
benzeri bir sigortalının günlük kazancı esas tutulacaktır.
4. maddenin birinci fıkrasının (a) bendi gereği sigortalı sayılanların
ödenek veya gelire esas günlük kazançlarının hesabında:
a-
Prim, ikramiye ve bu nitelikteki
arızi ödemeler dikkate alınmış ise ödenek ve gelire esas günlük kazanç, ücret
toplamının ücret alınan gün sayısına bölünmesiyle hesaplanacak günlük kazanca, % 50 oranında bir ekleme
yapılarak bulunan tutardan çok olamaz.
b-
İdare veya yargı mercilerince verilen
karar gereğince yapılan ücret, ikramiye, zam, tazminat ve bu mahiyetteki
ödemelerden, ödenek ve gelirin hesabına esas alınan üç aylık dönemden önceki
aylara ilişkin olanlar dikkate alınmaz.
Meslek hastalığı, sigortalının sigortalı olarak çalıştığı son işinden
ayrıldığı tarihten bir yıl geçtikten sonra meydana çıkmış ise, günlük kazancı
bu son işinden ayrıldığı tarih esas alınarak yukarıdaki fıkralara göre hesaplanır.
Kanunun 4. maddesinin birinci fıkrasının (b) bendi
kapsamındaki sigortalılar için aylık prime esas kazanç, Kanunun 82. maddesine
göre belirlenen prime esas günlük kazanç alt sınırı ile üst sınırı arasında
kalmak şartı ile kendileri tarafından beyan edilecek günlük kazancın otuz katı
olduğundan, geçici iş göremezlik ödeneğinde esas alınacak tutarların hesabı
buna göre yapılacaktır.
Sigortalılara hesaplanacak günlük kazancının yatarak tedavilerde
yarısı, ayaktan tedavilerde ise üçte ikisi (2/3) üzerinden hesap edilerek
geçici iş göremezlik ödeneği verilecektir.
Geçici iş göremezlik ödenek hesabına esas tutulan
devrede prim ve ikramiye gibi ödemelerin bulunması halinde, Kanunun 17. maddesinin
üçüncü fıkrasının (a) bendine göre prim, ikramiye ve bu nitelikteki arızi
ödemeler dikkate alınmış ise, ödenek ve gelire esas alınacak günlük kazanç
ücret toplamının ücret alınan gün sayısına bölünmesiyle hesaplanacak günlük
kazanca % 50 oranında bir ekleme yapılarak bulunan tutardan çok olamayacağından
geçici iş göremezlik ödeneği şu şekilde hesaplanacaktır.
Örnek-1: Nisan 2016 tarihinde
hastalığı nedeniyle istirahatli bırakıldığı için işyerinde çalışamamış olan ve 01.04.2016
tarihinde iş kazası geçirmesi nedeniyle istirahatli bırakılan sigortalıya
aşağıda belirtilen prim ödeme gün sayıları ile kazançlarına göre, verilecek
geçici iş göremezlik ödeneğine esas tutulacak günlük kazancı hesaplanacaktır.
Aylar |
Gün |
Kazanç (TL) |